不同程度創傷患者營養風險篩查分析

張彩運 雷敏 馮東娟 李曉紅 國春花

營養風險是指現存或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不良臨床結局的風險［1］。營養風險更加重視患者與營養或代謝有關疾病結局(如總住院時間、感染等相關性并發癥的發生率)的發生［1，2］。營養風險篩查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)是第一個在循證醫學基礎上發展起來的基于128個隨機對照研究的營養風險篩查工具，因其簡單、無創、費用低且具有良好的前瞻性，能將營養狀況與疾病結局的關系納入其中，為合理應用腸內腸外營養奠定了基礎，2002年被歐洲腸內腸外營養學會(The European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)推薦為住院患者營養風險篩查的首選工具［3，4］。國內外專家進行許多有關營養風險的研究工作［5，6］，但未有營養風險與創傷程度及胃腸道不適關系的相關報道。因此，本研究采用NRS2002和AIS-ISS調查河北醫科大學第三醫院創傷患者的營養風險情況，并試圖探討營養風險與創傷程度和胃腸道不適的關系，為科學地開展營養支持提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年10月至2013年2月，在河北醫科大學第三醫院創傷急救中心住院的患者4 650例，患者年齡20～74歲，平均年齡49歲。其中男2 790例(60.0%)，女1 860例(40.0%)。納入標準:年齡18～90歲，住院時間＞15 d，神志清楚，獲得知情同意。排除標準:重癥監護及AIS-ISS評分＞25分的患者。

1.2 方法 采用定點連續抽樣方法，患者入院48 h內，分別進行NRS2002評分、AIS-ISS評分［7］及胃腸道不適的評估。

NRS2002總分包括營養狀況評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分。營養狀況評分和疾病嚴重程度評分之和為營養風險得分，若患者年齡≥70歲，營養風險得分加1分。體重指數(BMI)評定標準采用中國標準，即BMI＜18.5為營養不足，其余內容與NRS2002方法完全一致［8］。篩查問卷內容包括營養狀況評分(0～3分)、疾病嚴重程度評分(0～3分)和年齡評分(0～1分)?？偡帧?分表示存在營養風險，總分＜3分表示無營養風險。對非臥床患者稱重采用RGZ-120-RT體重秤(無錫市衡器廠有限公司);對臥床患者稱重采用SJB504稱重床(盛嘉醫療器械科技有限公司)。不宜采用NR2002評估的患者包括牽引制動、明顯腹腔積液和胸腔積液等不能獲得BMI的患者，其可根據血清白蛋白的化驗結果評價其營養風險，若血清白蛋白＜30g/L即為存在營養風險［4］。

胃腸道不適的統計標準包括:(1)反酸;(2)厭食;(3)惡心;(4)嘔吐;(5)腹脹;(6)腹痛;(7)腹瀉;(8)便秘。

NRS2002和AIS-ISS評分工作，均由經過培訓的特定護士執行，采用統一的表格進行評定，以保障本評定的質量。

1.3 統計學分析 應用SPSS18.0統計軟件，資料采用χ2檢驗和Pearson相關性檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 本研究抽樣期間，連續選擇創傷急救一、二、三、四科4個科室的住院患者共8 568例，排除住院不足15 d、年齡＜18歲或＞90歲、重癥監護、AIS-ISS評分＞25分或拒絕參加本研究的患者3 918例，實際完成本調查4 650例。

2.2 不同程度創傷患者的營養風險篩查 存在營養風險患者1022例，營養風險平均發生率為21.98%。其中男性發生率為24.52%(684/2 790)，女性發生率為18.17%(338/1 860)，兩者比較差異有統計學意義(P＜0.0001)。AIS-ISS評分低于16分的患者營養風險發生率為11.90%;16～20分的患者營養風險平均發生率為25.69%;20～25分的患者營養風險平均發生率為92.98%。AIS-ISS創傷評分與營養風險的Pearson相關系數是0.307(P ＜0.01)，在0.01的顯著性水平上否定了二者不相關的假設，且3組分別比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 不同程度創傷患者的NRS2002 例

2.3 NRS2002與胃腸道不適的關系 存在營養風險的患者，其胃腸道不適發生率較高的前五個癥狀依次是厭食(49.02%)、便秘(46.28%)、反酸(38.55%)、腹脹(31.80%)和惡心(24.17%);沒有營養風險的患者，其胃腸道不適發生率較高的前五個癥狀依次是便秘(46.17%)、厭食(42.17%)、腹脹(31.28%)、反酸(30.18%)和惡心(18.25%)。針對每一種胃腸道不適，兩組分別進行比較，結果顯示:存在營養風險組的各種胃腸道不適發生率均高于無營養風險組，其中2組的反酸、厭食和惡心比較，差異均有統計學意義(P＜0.01)。胃腸道不適的發生情況與營養風險的Pearson相關系數是0.377(P ＜0.01)，在0.01的顯著性水平上否定了二者不相關的假設，且OR=12.375。見表2。

表2 NRS2002與胃腸道不適發生率比較 %

3 討論

實施臨床營養支持的指證包括了患者現存的營養不足狀態，或因為不同疾病、不同治療處理措施(如禁食、手術)所造成患者近期內出現能量及蛋白質需求激增等情況，而這部分患者往往存在營養風險。目前，已有證據顯示:存在營養風險患者在住院期間由于營養因素導致不良臨床結局發生的可能性較不存在營養風險者大，此外，有營養風險者從營養支持干預中獲益程度也最大。故采用NRS2002評估創傷患者營養風險的目的就是從創傷住院患者中篩選出可能從營養支持療法中獲益的患者。因此，有必要對每位新入院患者進行營養風險篩查。

Boyd等［9］發現創傷患者損傷嚴重程度評分(ISS)與其死亡率呈線性關系，即ISS為患者各部位損傷程度評分AIS的平方和。一般認為AIS-ISS＞16分為重度創傷，AIS-ISS＞20分時死亡率較高，AIS-ISS＞25分時死亡率明顯增高［10］。本研究根據AIS-ISS創傷評分對入組創傷患者進行分組，研究其與營養風險的關系，結果顯示它們之間存在低度正相關，即隨著創傷評分分數的增加，營養風險的發生率也隨之增加。

住院患者營養風險的發生與諸多因素有關。本研究結果顯示:胃腸道不適(反酸、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和便秘)還是營養風險的危險因素(OR=12.375)，即胃腸道不適可提高營養風險的發生幾率，尤其當患者出現反酸、厭食和惡心時，應積極調整患者胃腸道，減少這些癥狀的發生。因此，對存在營養風險的患者改善其胃腸功能尤為重要。

由于創傷、感染等應激后機體會出現一系列代謝變化，表現為靜息能量消耗(REE)增高、高血糖、糖異生作用增強、蛋白質分解增強、體脂動員加快、負氮平衡和機體細胞總體水平下降等，使機體對營養物質的需要量增加，同時利用率也在下降，再加上胃腸道的各種不適，更加重了患者營養狀況低下的情形。因此，對于這些存在營養風險的患者治療其原發外科疾病和維持重要臟器功能固然十分重要，若同時給予合理的營養支持可促進患者的盡早恢復，降低并發癥的發生率［11，12］。

1 王艷，蔣朱明，Marie T，等.營養風險的概念分析.中華臨床營養雜志，2009，17:104-106.

2 Lochs H，Allison SP，Meier R，et al.Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:terminology，definitions and general topics.Clin Nutr，2006，25:180-186.

3 Kondrup J，Rasmussen HH，Hamberg O，et al.Nutritional risk screening(NRS 2002):a new method based on an analysis of con-trolled clinical trials.Clin Nutr，2003，22:321-336.

4 Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al.ESPEN guidelines for nutrition screening 2002.Clin Nutr，2003，22:415-421.

5 Corish CA，Flood P，Kennedy NP.Comparison of nutritional risk screening tools in patients on admission to hospital.Hum Nutr Diet，2004，17:133-139，quiz141-143.

6 李莉，徐國利，拓寬前，等.新疆地區三級甲等醫院住院患者營養風險、營養不良(不足)、超重和肥胖發生率及營養支持應用狀況.中華臨床營養雜志，2010，18:268-271.

7 王亦璁主編.骨與關節損傷.第1版.北京:人民衛生出版社，2007.691-699.

8 中國肥胖問題工作組.中國成人體質指數分類的推薦意見簡介.中華預防醫學雜志，2001，35:349-350.

9 Boyd CR，Tolson MA，Cope WS.Evaluating trauma care:the TRISSmethod.Trauma score and injury severity score.JTrauma，1987，27:370-378.

10 蘭秀夫，王愛民.創傷評分在傷情評估和風險預測中的研究進展.創傷外科雜志，2008，4:373-375.

11 Bozzetti F，Braga M，Gianotti L，et al.Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer:a randomised multicentre trial.Lancet，2001，358:1487-1492.

12 Braga M，Gianotti L，Gentilini O，et al.Early postoperative enteral nutrition improves gut oxygenation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.Crit Care Med，2001，29:242-248.