131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床觀察

鄧紅玲 張金紅

·論著·

131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床觀察

鄧紅玲 張金紅

目的探討131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床療效。方法將50例確診為Graves病患者采用131I治療，觀察治療后的臨床癥狀、體征、血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心電圖、超聲心動圖等指標的變化情況。結(jié)果所有患者經(jīng)過131I治療后的3個月、6個月和12個月復(fù)查上述指標。12個月后甲亢臨床痊愈率為86.0%，總有效率為96.0%，甲減發(fā)生率為8.0%。所有患者經(jīng)過131I治療后血清中的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH有很大改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后3個月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH與6個月、12個月的TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論131I治療甲亢具有療效好，治愈率高，安全性好，可作為治療甲亢首選方法。

甲狀腺功能亢進癥；Graves病；131I；療效觀察

甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)是指血循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism,簡稱甲亢)是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺毒癥(destructive thyrotoxicosis)和服用外源性甲狀腺激素。其中，Graves病(Graves’ disease,GD)約占全部甲亢的80%～85%[1]。甲亢的治療方法主要有抗甲狀腺藥物(antithyroid drugs,ATD)、外科手術(shù)及131I治療三種方法。131I治療甲亢因其療效較好，不良反應(yīng)少，已經(jīng)被臨床接受。近年來我院內(nèi)分泌科采用131I治療GD患者50例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2013年2月入住我院科室確診GD患者50例，其中，男28例，女22例；年齡22～65歲，平均年齡(45±10)歲；病程2～15年，平均(9.1±4.8)年。所有患者都進行體檢和血常規(guī)，心電圖，肝、腎功能檢查。患者的臨床表現(xiàn)為易激動、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進，還伴有突眼、甲狀腺腫大以及心臟病等癥狀。其中，伴有非浸潤性突眼34例，浸潤性突眼(Graves ophthalmopathy,GO)12例，甲狀腺腫大37例，甲狀腺功能亢進性心臟病(hyperthyroid heart disease,HHD)5例。

1.2 診斷標準 甲亢和GD的診斷參考2007年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會制定的診斷標準[2]。甲亢的診斷：(1)臨床高代謝的癥狀和體征；(2)甲狀腺體征：甲狀腺腫和(或)甲狀腺結(jié)節(jié)。少數(shù)病例無甲狀腺體征；(3)血清激素：TT4、FT4、TT3、FT3增高，TSH降低(一般<0.1 mU/L)。GD的診斷：(1)臨床甲亢癥狀和體征；(2)甲狀腺彌漫性腫大(觸診和B超證實)，少數(shù)病例可以無甲狀腺腫大；(3)血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；(4)眼球突出和其他浸潤性眼征；(5)脛前黏液性水腫；(6)TRAb或TSAb陽性。其中(1)～(3)項為診斷必備條件，(4)～(6)項為診斷輔助條件。排除妊娠和哺乳期患者、急性心肌梗死患者以及嚴重腎功能障礙患者。

1.3 方法 患者停止服用影響甲狀腺攝取131I的藥物以及忌食含碘食物，對病情較重的患者先用抗甲狀腺藥物治療，病情減輕后再進行131I治療。131I治療前簽署知情同意書，并且測定甲狀腺131I攝取率，必要時測定131I在甲狀腺的有效半衰期。通過甲狀腺顯像或超聲檢查結(jié)合捫診確定甲狀腺重量。通過如下公式計算131I的治療劑量[3]：131I劑量=[計劃量(MBq/g)×甲狀腺重量(g)]/甲狀腺最高(或24 h)攝131I率(%)×100其中，131I的劑量按每克甲狀腺組織2.96～4.44 MBq(80～120 μCi)，并結(jié)合年齡、病程、甲狀腺質(zhì)地、甲狀腺大小、有效半衰期等情況決定131I劑量。所有患者均一次性空腹口服給藥，2 h才能進食，而且服131I后1個月內(nèi)不能用含碘的藥物或食物。病情較重患者服131I后2～3 d可給予ATD、β受體阻滯劑減緩癥狀。治療后3、6、12個月復(fù)查相關(guān)指標。3～6個月后確定為甲亢無明顯療效或加重的患者，有好轉(zhuǎn)而未痊愈的患者，進行再次131I治療。

1.4 觀察指標 (1)2組患者治療后臨床癥狀、體征改善情況；(2)血清中TT3、TT4、FT3、FT4、sTSH、心電圖、超聲心動圖等指標。

1.5 療效判定標準[4] 痊愈：隨訪半年以上，患者甲亢癥狀和體征完全消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：甲亢癥狀減輕，體征部分消失，血清TT3、TT4、FT3、FT4明顯降低，但未降至正常水平；無效：患者的癥狀和體征均無改善或反而加重，血清TT3、TT4、FT3、FT4無明顯降低。其中，患者出現(xiàn)甲狀腺機能減退癥(hypothyroidism,簡稱甲減)的癥狀和體征，血清甲狀腺激素水平低于正常，TSH高于正常水平，作為甲亢痊愈統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 治療12個月后患者痊愈43例(86%)，好轉(zhuǎn)5例(10.0%)，甲亢總有效率為96.0%，其中發(fā)生甲減4例(8.0%)。

2.2 治療前后血清FT3、FT4、sTSH指標 所有患者經(jīng)過131I治療后血清中TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH都有很大改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；131I治療后3個月TT3、TT4、FT3、FT4和sTSH與6個月、12個月比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 131I治療前后TT3、TT4FT3、FT4、sTSH檢測指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與治療后3個月比較，#P<0.05

2.3 不良反應(yīng) 部分患者出現(xiàn)頸部壓迫感、乏力、嗜睡、心累、惡心、胸悶、厭食、皮膚瘙癢等癥狀，未經(jīng)特殊處理后好轉(zhuǎn)，無1例患者發(fā)生甲亢危象等嚴重不良反應(yīng)。

3 討論

甲亢是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所至的一組常見內(nèi)分泌疾病。GD稱為彌漫性甲狀腺腫伴甲亢，其發(fā)病機制還不完全清楚，但近年來的研究都提示本病為一自身免疫性疾病[5]。目前治療甲亢的有效方法有ATD、131I和外科手術(shù)。131I治療甲亢具有安全、簡便、費用低、療效好以及適應(yīng)證廣等優(yōu)點。美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)和美國甲狀腺學(xué)會(ATA)于1995年發(fā)表的甲亢治療指南中將131I作為治療甲亢的首選方法[6]。甲狀腺具有高度選擇性攝取131I的功能，且甲亢患者攝131I的功能明顯增高。131I衰變時放射出β射線和γ射線，而β射線占總射線量的99%，在組織內(nèi)的射程約0.5～2.0 mm，給患者口服治療劑量的131I后基本上被甲狀腺組織所吸收。因此，可使部分甲狀腺組織受到射線照射而被破壞，減少TH的合成和分泌達到治療的目的，而對鄰近組織，如甲狀旁腺一般無不良影響[7]。131I治療甲亢歷經(jīng)60多年，其安全性和有效性得到了大量實踐和長期系統(tǒng)的隨訪資料的證實，適用范圍逐步擴大，年齡限制更寬[8]。

本文觀察結(jié)果表明，采用131I治療甲亢患者，臨床痊愈率為86.0%，總有效率為96.0%，治療效率高，而且沒有出現(xiàn)甲亢危象等131I治療甲亢的近期嚴重并發(fā)癥，患者只是有輕度的不良反應(yīng)，說明131I治療甲亢是安全的。但131I治療甲亢后的主要并發(fā)癥是甲減，不少患者會出現(xiàn)早發(fā)甲減(131I治療1年內(nèi)出現(xiàn))或晚發(fā)甲減(131I治療1年后出現(xiàn))。國外報告甲減的發(fā)生率每年增加5%，5年達到30%，10年達40%～70%，國內(nèi)報告早期甲減發(fā)生率約10%，晚期達59.8%[2]。本文甲減4例，甲減發(fā)生率8.0%，與國內(nèi)報告的10%早期甲減發(fā)生率相當。

目前研究表明，早發(fā)甲減發(fā)生率與131I治療劑量呈正相關(guān)，也與個體對射線的敏感性有關(guān)。劑量越大、個體對射線敏感性越高，甲亢治愈率越高，同時甲減的發(fā)生率也越高；而劑量越小、個體對射線的敏感性越低，甲亢的治愈率越低，甲減的發(fā)生率也越低。而晚發(fā)甲減的原因至今尚無定論。甲減發(fā)生的原因可能是：(1)131I用量過大；(2)甲狀腺重量估計誤差；(3)某些人甲狀腺組織對131I過度敏感；(4)與甲亢的自身免疫及本病的自然轉(zhuǎn)歸有關(guān)；(5)甲亢患者的血清中還可出現(xiàn)針對甲狀腺成分的抗體，如甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、抗T3抗體、抗T4抗體等，這類抗體雖然沒有阻斷sTSH受體的作用，但能活化補體的受體，對甲狀腺組織起損傷作用，后期可導(dǎo)致甲狀腺機能減退。

影響131I治療甲亢效果的因素有年齡、性別、病程、最高吸131I率、ATD使用情況、病情、甲狀腺大小與質(zhì)地、治療劑量等。本文采用個性化劑量方案并結(jié)合患者年齡、病史、病情、甲狀腺質(zhì)地等進行治療取得較好的治療效果。因此，131I治療甲亢具有療效好，治愈率高，可作為治療甲亢的首選方法。

1 陸再英,終南山主編.內(nèi)科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.712-721.

2 中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能亢進癥.中華內(nèi)科雜志,2007,46:876-882.

3 李少林,王榮福主編.核醫(yī)學(xué)主編.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008.259-262.

4 張永學(xué),黃鋼主編.核醫(yī)學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.426.

5 何新霞,王強,高志紅,等.口服131碘治療甲狀腺功能亢進癥205例療效觀察.河北醫(yī)藥,2003,25:345.

6 鄭東波.131I治療甲狀腺功能亢進癥的臨床療效觀察.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2010,4:3-4.

7 李小平,何云南,胡慶武.131I治療甲亢患者療效觀察及其對外周血液的影響.放射免疫學(xué)雜志,2004,17:473-476.

8 胡永全，袁超，陶新全，等.131I治療甲狀腺功能亢進性心臟病176例臨床療效分析.中華全科醫(yī)學(xué)，2012，10：1859-1860.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.20.023

445000 湖北省恩施州中心醫(yī)院

R 581.1

A

1002-7386(2014)20-3103-03

2013-10-27)