應用Ilizarov骨搬移技術治療脛骨慢性創傷性骨髓炎的臨床分析

楊錦

Ilizarov技術是1956年由前蘇聯科學院院士Ilizarov發明的，其核心理論生物力學“張力—應力法則”已證實骨組織在生長過程中，在一定外部張力的緩慢牽拉下，可刺激骨組織，使骨組織再生并且生長活躍，在持續的逐漸而緩慢的牽伸中，斷骨段或截骨端的間隙會因牽拉不斷增寬，增寬的過程再生的新骨會不斷地修復間隙［1－3］，從而達到促使骨段的不斷生長延長，再生的骨組織在外形和功能上將與原骨相同，延長骨段周圍的筋膜、血管、神經、肌肉等也會同時生長。本次選用Ilizarov外固定架+病灶清除+脛骨截骨骨段再生術，或Ilizarov外固定架加壓固定+病灶清除+脛骨截骨延長術。對已行病灶清除的脛骨進行截骨后Ilizarov外固定架治療脛骨慢性創傷性骨髓炎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年6月應用Ilizarov骨搬移技術治療的11例脛骨慢性創傷性骨髓炎的患者，男5例，女6例;年齡19～40歲，平均年齡22歲。大多數患者的踝關節功能并發不同程度的活動受限。

1.2 納入標準 (1)行炎癥清除后出現的骨缺損＞4 cm，不能通過植骨進行直接修復的患者;(2)大面積軟組織的缺損或合并感染的患者;(3)多次傳統手術治療無效者;(4)沒有嚴重基礎疾病，手術可以耐受者。

1.3 手術過程 Ilizarov外固定架加壓固定+病灶清除+脛骨骨髓炎截骨延長術［3］:常規術前準備工作麻醉、消毒等后，暴露脛骨炎癥侵犯部位，徹底清除病變所致壞死軟組織及其骨組織，清創的標準是局部無死骨及炎癥侵蝕，無分泌物，皮質干表面有明顯的點狀出血，骨干色澤淡紅，髓腔通暢無肉芽組織，出血活躍。手術區用雙氧水，0.9%氯化鈉溶液，活力碘反復沖洗，保持干凈和視野清晰。維持脛骨的良好力線后在環形外固定上直徑2.5 mm克氏針，術中通過透視恢復脛骨力線，鋼針牽張固定。如創面能閉合，安放閉式沖洗7～14 d。如皮膚軟組織缺損嚴重，不能一期關閉，并放置VSD 7～21 d，并放置抗生素骨水泥鏈珠填充。待感染控制后，再行脛骨近端或遠端截骨搬移術，術后根據張力——應力法則，每天調整支架，定期復查X線片，觀察礦化情況來調整搬移速度，并負重行走。待礦化良好，分期拆除支架。1例療慢性脛骨骨髓炎合并嚴重皮膚軟組織缺損、骨缺損的患者，先放置組合式支架，分2期進行分次短縮肢體13 cm，讓骨端接觸，軟組織覆蓋。再放置Ilizarov支架，進行脛骨近端的截骨牽張，原斷端加壓。1例療慢性脛骨骨髓炎合并嚴重皮膚軟組織缺損，斷端開放換藥，同時行皮膚的牽張。

本手術延長外固定支架為Ilizarov環形外架基礎上經過改良設計的有彈性的小腿彈性同步延長性外固定支架。該外固定支架組成部分是脛骨部分和跟骨部分［4］。脛骨部分是三個全環和3個3/4環，跟骨部分是一個半環，每兩個環之間都是通過4個連接桿相連的，脛骨部分的環和跟骨部分的環由三根滑桿、壓縮螺母、彈簧和彈性牽伸的鉸鏈相連。彈簧制作材料是不銹鋼，直徑為1.5～2 mm?；瑮U的末尾端有螺紋。向上緩慢旋轉螺母可對彈簧加壓，向下緩慢旋轉螺母可以放松彈簧。

1.4 術后處理［5］術后要嚴密觀察手術患肢血運、感知覺及機械運動情況。術后常規要應用抗生素5～10 d左右預防手術區感染。截骨后前7 d以0.5～1 mm/d的速度進行脛骨延長，3次/d，間隔8 h，如果患肢缺損處有萬古霉素骨水泥鏈珠，骨水泥鏈珠應該每日逐個拔出。手術刀口定期換藥，針眼要定期消毒，保持干燥。術后所有指標穩定者，兩日開始指導患者動膝關節、踝關節(主動或被動)以及進行鍛煉雙下肢肌肉的功能，術后2周左右指導患者下地開始較輕的部分負重。讓患者每2周復查一次X線片，以觀察延長區骨痂的生長狀況以及脛骨有無軸向偏移［6］，如出現偏移要及時矯正。當脛骨延長到骨髓炎骨缺損會師后，病人需繼續帶外固定架負重行走一段時間。如不愈合，原斷端行自體髂骨植骨術。每月再復查1次X線片，仍繼續攜帶外固定架，達到肢體可完全負重行走，外固定架也同時起到足夠的保護作用，根據愈合指數，待骨礦化良好的情況下可分期拆除外固定架，骨化不到位者繼續攜帶直到骨化良好。

1.5 術后隨訪 術后1個月、2個月、5個月，1年或更長時間進行攝X線片隨訪，隨訪的重點是X線愈合情況及炎癥的控制情況，包括患者患肢感知覺、機械運動和功能等情況［7］。囑患者術后及隨訪間期注意個人衛生，保持術區和針道的清潔，還必須按規定的時間間隔來醫院復查患肢X線片，并且在隨訪時提供以前與手術前后相關的資料，方便進醫生行縱向對比。術后患者出院后應尊醫囑進行各項功能鍛煉，患側肢體要注意保暖，如有異常情況及時上醫院就診，防治一些術后合并癥和并發癥的出現。

1.6 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者治療前與會師骨端愈合后骨性功能評分比較 治療結束后對11例患者的骨性愈合情況及骨功能恢復情況的進行評價，骨性結果評價:優6例，良5例，評分差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者治療前與會師骨端愈合后骨性功能評分比較n=11，±s

表1 患者治療前與會師骨端愈合后骨性功能評分比較n=11，±s

時間 得分 P值治療前58.26 ±15.12治療后89.91 ±12.11 ＜0.05

2.2 隨訪及愈后 11例患者平均隨訪16.4(8～24)個月，11例中有2例患者術后出現脛骨軸向偏移，及時矯正得到恢復。3例患者術中有皮膚被鋼針牽拉有痛感，在這種情況下暫停骨延長3～5 d，疼痛消失后再繼續骨延長。沒有出現血管神經損傷的病例。11例患者創傷性骨髓炎最終均治愈，所有的患者治愈效果良好。

3 討論

脛骨的解剖結構具有特殊性，骨折后大多數情況下會發展成為慢性骨髓炎，常發生在脛骨的中下段，常見于開放性骨折和嚴重多發性骨損傷及骨損傷后早期處理不當。常常伴有局部軟組織缺損或瘢痕、骨端形成死骨及骨缺損、關節功能性障礙及肢體短縮。傳統的治療方法是進行反復多次的手術將病灶清除，還進行植皮或者皮瓣轉移術，再經過幾個月后植骨促進骨端的愈合。其治療周期比較長，治療過程比較復雜，后期往往出現肢體不等長、再次感染以及骨不連發生率高，會給患者帶來非常大的痛苦。

Ilizarov在治療脛骨慢性骨髓炎時，由于其獨特的牽拉成骨技術和局部皮瓣轉或者取皮植皮術的聯合應用［8］，可保證缺損骨段的有效再生以及填補缺損的軟組織，所以術中可以比較大膽的清創，切除炎癥和壞死的軟組織，還有死骨，不但降低了手術操作的難度還保證了病灶的徹底清除，相對于傳統骨損傷治療的方法，有效減少感染和炎癥的復發率。

Ilizarov技術治療慢性骨髓炎過程中，病變清除和骨缺損延長的優點有:能做到病杜的徹底清除，達到根治骨髓炎;手術操作相對簡便;對機體本身的創傷小。此外，Ilizarov技術還可以同時治療慢性骨髓炎接受其他治療手術后感染使炎癥復發的患者。被證實的帶血管的游離的腓骨移植雖然也用來處理大段骨缺損的治療，治療有效果，但其技術方面要求極高，創傷較大者，血管化失敗容易造成腓骨的壞死，導致植骨失敗;而Ilizarov骨搬移技術能有效的避免上述缺點。nizarov技術的也有一些并發癥，其為:針道感染，關節僵硬與肌肉攣縮，軸向有時出現偏移，損傷神經血管，骨折延遲愈合和再骨折等。

總之，本次試驗取得了很好的手術效果患者，手術患者慢性創傷性骨髓炎最終均治愈，所有的患者治愈效果良好。Ilizarov技術治療慢性創傷性骨髓炎是有效的，相對比較簡單的操作過程和良好的預后說明這個方法具有其優越性，值得在臨床尤其在基層醫院充分運用并進行廣泛推廣。

1 方廣文，呂廷灼.Ilizarov技術在治療骨折并發癥中的應用進展.中國矯形外科雜志，2010，18:825-827.

2 舒衡生.Ilizarov技術在下肢創傷的基礎和臨床研究.天津醫科大學博士論文，2009.6-28.

3 李剛，秦泗河.牽拉成骨技術的基礎研究進展與帶給骨科的啟示.中華外科雜志，2005，43:540-543.

4 秦泗河，夏和桃，彭愛民，等.脛骨與跟腱同步彈性延長器的設計與臨床應用.中華外科雜志，2004，42:1157-1160.

5 張華，李貴山，于新民.Ilizarov治療脛骨慢性骨髓炎27 cm超長骨搬移1例報告.中國矯形外科雜志，2012，20:671-672.

6 郭峭峰，張春，沈立鋒，等.185例創傷性骨髓炎治療分析，第二十屆全國中西醫結合骨傷科學術研討會、第二屆中國醫師協會中西醫結合醫師分會骨傷科學術年會、第十九屆浙江省中西醫結合骨傷科專業委員會學術年會論文匯編，2013.212-214.

7 楊帆.應用Ilizarov骨搬移技術治療脛骨慢性創傷性骨髓炎的臨床療效觀察.湖北中醫藥大學學報，2012，5:4-22.

8 于曉東，孫繼程，劉宏志.應用改良 Ilizarov架骨搬移同時行足部骨牽引治療脛骨缺損伴足下垂的臨床體會.求醫問藥，2012，10:34.