人工股骨頭置換與內固定治療粗隆間骨折出血量比較

田玉良 于海泉 武富明 曹斌 王猛 張耀杰 孫亮亮

股骨粗隆間骨折常發生于老年人，其具有高發病率、高致殘率以及高死亡等特點，將給我國逐漸進入老齡化的社會帶來了沉重的負擔，據統計粗隆間骨折約占全身骨折的3% ～4%［1］，目前針對粗隆間骨折患者多數學者主張積極手術治療，手術方式常用的內固定方式有DHS、股骨近端鎖定板、PFNA以及人工股骨頭置換術等。目前對于Evans分型為Ⅰ、Ⅳ型骨折患者手術方式爭議不多，而對于Ⅱ、Ⅲ型手術方式有一定爭議，其中手術失血量以及術后下地活動的時間為患者手術風險以及術后康復重要原因。筆者通過回顧性分析石家莊市部分醫院近2年來粗隆間骨折患者針對以上不同手術方式進行匯總，針對術中以及術后出血量進行統計，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照以上設定標準選取2011年6月至2013年5月石家莊市幾所醫院的所有粗隆間骨折患者，共162例符合條件，其中男71例，女91例;年齡70～92歲，平均年齡(75.8±3.2)歲;身高 150～182 cm，平均身高(162.8 ±3.8)cm;體重48 ～79 kg;體重指數19.2 ～27.9 kg/m2，平均(23.8 ±2.6)kg/m2。骨折按Evans分型:Ⅱ型94例，Ⅲ型68例。其中選用DHS 38例，股骨近端鎖定板41例，PFNA內固定51例，股骨頭置換患者32例。

1.2 入選標準 (1)年齡 ＞70歲，采用DHS、股骨近端鎖定板、PFNA以及人工股骨頭置換術四種手術之一;(2)患者骨折Evans分型為Ⅱ-Ⅲ型;(3)術前化驗血凝正常;(4)有高血壓以及糖尿病等合并癥者均控制在穩定水平;無其它明顯引起凝血障礙疾病;(5)手術距受傷時間最長不超過3 d;(6)術者為高年資副主任醫師以上;(7)術前及術后1、2、3 d均有血常規檢查;(8)術前未給予抗凝藥物，手術后12 h以后給予低分子肝素抗凝。

1.3 手術方式及治療情況 所有患者均入院后常規術前檢查，包括心臟彩超、下肢血管彩超等，控制血壓、血糖等其他疾病。內固定組患者均于牽引床上手術，常規操作，其中DHS、近端鎖定板均為切開復位，PNFA為閉合復位內固定，部分為有限切開。股骨頭置換組取健側臥位，針對部分Ⅲ型骨折患者，將大粗隆及小粗隆附著肌肉骨折塊復位后骨膠固定后鈦絲固定，其余缺損可直接骨水泥填充。術后常規放置負壓引流，所有患者術后常規應用抗生素48 h，根據引流量情況拔管，部分24 h后拔除，大部分為術后48 h拔出。

1.4 記錄內容及統計 記錄每例患者手術前后的血紅蛋白量(Hb)和紅細胞壓積(HCT)。術中出血量，術后引流量(包括估算切口紗布出血量)，術后第1、2、3天化驗血常規檢查結果，術后根據復查情況決定是否輸血(Hb＜80 g/L)。并記錄輸血量，將四組手術術中出血量、術后引流量統計為顯性失血量，根據術后復查血常規計算出的總失血量以及輸血量后計算出隱性失血量，計算出后進行統計學分析。

1.5 計算方法 根據Gross方程來計算圍手術期失血量。(1)圍手術期實際失血量=隱性失血量+顯性失血量=根據手術前后HCT變化計算的理論失血總量+輸血量。(2)理論失血總量=總紅細胞丟失量/術前HCT。(3)總血紅細胞丟失量 =術前血容量(PBV)×(術前HCT－術后HCT)。(4)PBV=k1×h3+k2×w+k3(h:身高;w:體重)。k為常數，男:k1=0.3669，k2=0.03219，k3=0.6041;女:k1=0.3561，k2=0.03308，k3=0.1833。

1.6 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用方差分析和LSD檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PFNA較其他3種方式顯性失血量明顯少，差異有統計學意義(P＜0.05)，動力髖與鎖定鋼板、人工股骨頭置換顯性出血量相比無統計學意義(P＞0.05)，雖然PFNA組顯性失血量最少，但術后第3天經過計算出的圍手術期總失血量PFNA較其他組相比并無明顯減少，4組差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 4組手術術中、術后及圍手術期總出血量對比ml，±s

表1 4組手術術中、術后及圍手術期總出血量對比ml，±s

注:與 PFNA 比較，*P ＜0.05

手術方式 術中出血量 術后引流量 圍手術期總出血量DHS(n=38) 323±96*166±54 983±113鎖定板(n=41) 319±87* 158±61 1 011±122 PFNA(n=51) 232±54 134±43 976±105人工股骨頭置換(n=32) 334±93*139±46 987±114

3 討論

老年粗隆間骨折臨床經常遇到，老年股骨粗隆間骨折患者的死亡率為15%～20%，主要是由臥床后引起的并發癥或并存疾病惡化引起［2］。老年人由于骨折后疼痛等原因，往往對心臟等合并疾病影響較大，臥床后很短時間內就有可能出現肺部感染等情況，因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預防臥床并發癥的發生是老年股骨粗隆間骨折治療成功的關鍵，術前時間越短，死亡率越低［3］，目前對于粗隆間骨折的手術治療已成為臨床醫生首選治療方法。老年人由于骨質疏松以及常合并其它內科疾患，因此對手術要求的條件較高，如圍手術期失血量較多，可能誘發患者內科疾病加重或出現新的疾病。雖然及時輸血，但貧血糾正緩慢，貧血能夠增加并發癥的發生率，甚至引起器官功能障礙，延緩機體康復，增加死亡率，減少圍手術期出血可降低手術風險。另外早期下床活動可顯著減少由于臥床帶來的一系列并發癥，促進患者早日康復。

患者圍手術期失血包括顯性失血以及隱性失血，從患者骨折開始到手術結束一段時間，患者一直存在出血情況，而粗隆間由于血運豐富，因此出血量較大，DHS以及鎖定板等手術常需要剝離骨折周圍的軟組織，造成術中出血量的增加［4］，通過統計我們發現，采用DHS以及鎖定板、股骨頭置換患者為開放手術，術中出血量較多，而PFNA為閉合手術，術中出血量較三種開放手術明顯減少。其中DHS以及鎖定板組與股骨頭置換組無明顯統計意義，考慮內固定組由于術中骨折復位、剝離周圍組織較多等引起出血，而股骨頭置換組由于在擴髓等原因出血，因此三者相比無明顯統計學意義。PFNA為閉合性手術，術中及術后顯性出血量明顯減少。

但對比術后引流量情況發現采用DHS以及鎖定板組引流量較其他2組大，考慮剝離骨折周圍組織造成術后出血持續存在，以及粗隆間為松質骨易出血，術后骨折端持續滲血等原因造成，而股骨頭置換時骨膠以及骨水泥等封閉骨折斷端造成術后出血明顯減少，PFNA組閉合性手術，引流不通暢，因此術后引流量較開放手術少。

通過比較雖然采用PFNA固定治療股骨粗隆間骨折顯性出血量較其他三種手術方式明顯少，但通過術后化驗HB以及HCT等指標計算發現圍手術期出血量四組間見無明顯統計學意義，說明采用PFNA治療粗隆間骨折具有較高的隱性失血量，考慮雖然手術未切開，但術中牽引以及操作等原因可能造成血管等損傷，粗隆間周圍組織比較松散，因此不易形成局部高壓止血，可造成術后創面持續滲血。目前認為隱性失血的機制主要有以下幾個方面:(1)創傷應急、麻醉和手術使紅細胞損傷性溶血。(2)血液進入組織間隙。Smith等［5］研究后認為患者發生股骨粗隆間骨折第3天，骨折本身導致的失血量可達到400 ml以上，另外骨折端出血等原因造成大量血液進入組織間隙不參與體循環。出血后機體靠晶體液和膠體液維持血壓。老年患者心血管代償能力降低，組織間液和下肢血管網內血液不能有效及時參與血液循環等均可造成血紅蛋白下降。(3)另外國外有研究者認為老年患者反復抽血化驗也可造成紅細胞的丟失［6］。老年人由于代償能力差、容易出現電解質紊亂以及凝血機制障礙問題，因此術前、術中以及術后反復抽血化驗也可造成血液丟失。因此造成粗隆間骨折患者隱性失血量遠遠超過顯性失血量。

通過以上統計我們得出以下結論:針對粗隆間骨折Evans分型為Ⅱ-Ⅲ型患者采用人工股骨頭置換術圍手術期失血量較其他內固定手術方式未增加出血量，術后可早期下床活動，減少并發癥出現，尤其適用于嚴重骨質疏松患者，或股骨頸較細不適合PFNA的患者，但由于其使用時效性，因此對于相對年輕患者不主張單純人工股骨頭置換術，因此我們選取的標準為70歲以上患者。

1 Sadowski C，Lübbeke A，Saudan M，et al.Treatment of reverse oblique and transverse intertrochanteric fractures with use of an intramedullary nail or a 95 degrees screw-plate:a prospective，randomized study.J Bone Joint Surg Am，2002，84-A:372-381.

2 Fetita LS，Sobngwi E，Serradas P，et al.Consquences of fetal exposure tomaternal diabetes in offspring.Clin EndocrinolMetab，2006，91:3718-3719.

3 Fan S，Yang HX，Gao XL，et al.Pregnancy out coming estational diabetes.Int Gynaecol Obstet，2006，94:12-16.

4 張經緯，蔣垚，張先龍，等.股骨轉子間骨折不同手術方法比較.中華骨科雜志，2005，25:7-11.

5 Smith GH，Tsang J，Molyneux SG，et al.The hidden blood loss afterhip fracture.Injury，2011，42:133-135.

6 Vinagre Gaspar R，Cornejo Bauer C，Murillo Pérez A，et al.Diagnosticblood losses in severe trauma patients.Enferm Intensiva，2010，21:120-125.