控制性降壓對老年患者FESS術后早期認知功能的影響

韋克 黃仕英 黃澤漢 韋忠良

FESS手術時間較長，加之鼻腔解剖結構較復雜，鼻部血管較豐富，術中可能出現較多出血量，且術中常出現術野不清現象，容易影響手術進程。臨床研究發現控制性降壓技術可有效減少患者失血，為手術的進行創造良好的條件，且有利于患者術后恢復和減少相關并發癥的發生。目前，臨床上異氟醚控制性降壓是臨床上常用的控制性降壓方法。術后認知障礙(POCD)是指臨床上患者手術經過反復多次神經心理測試，精神錯亂、焦慮、記憶力等基本認知功能出現了不同程度的損害［1］。POCD可在術后數天或數周發生，嚴重影響患者生活和工作質量。目前認為術中低血壓是造成術后POCD的原因之一［2］。因此全面了解異氟醚控制性降壓對術后患者認知的影響，有助于臨床上了解異氟醚控制性降壓的安全性和可行性，對POCD的發生和預防有重要的意義。本組就對40例行FESS手術的老年患者行控制性降壓，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2010年1月至2012年9月收治的80例擇期行FESS手術老年患者，ASA分為均為Ⅰ～Ⅱ級，其中男46例，女34例;年齡60～71歲，平均(64.6 ±5.4)歲;體重 55 ～85 kg，平均體重(63.2±7.5)kg;受教育年限8 ～15 年，平均受教育年限(10.5±3.5)年。所有患者均排除精神病及中樞神經系統病史、術前存在認知障礙者、長期服用鎮靜藥、抗抑郁藥者、有活動性炎癥者、不能明確表達意思者。所有患者依據隨機數字表法，分為控制性降壓組和對照組，每組40例，2組患者在性別比、年齡、ASA分級、體重、受教育年限等一般資料上無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均采用相同的麻醉誘導方案:靜脈注射咪達哇侖0.1 mg/kg，丙泊酚 1.5 ～2.0 mg/kg，芬太尼3 ～5 μg/kg，順阿曲庫胺 0.15 mg/kg。氣管插管后行機械通氣，呼吸頻率10～12次/min，潮氣量8～12 ml/kg。連續監測動脈血壓。術中采用丙泊酚4～6 mg/kg，順阿曲庫胺0.5 mg/kg維持麻醉，并且間斷追加芬太尼0.05～0.1 mg。對照組不施行控制性降壓，并維持MAP波動小于基礎值的±10%。控制性降壓組于手術開始10 min后行異氟醚控制性降壓，逐漸調整異氟醚濃度，使MAP較術前基礎值下降幅度25% ～30%，并不低于55 mm Hg，降壓時間為40 min。

1.3 觀察指標 控制性降壓組分別記錄麻醉前(T0)，手術開始后降壓前(T1)，開始降壓時(T2)，降壓達到預期水平時(T3)，降壓后30 min(T4)，停止降壓時(T5)，停止降壓后30 min(T6)MAP，HR。

對照組記錄麻醉前(T0)，手術開始后10 min(T1)，手術開始后15 min(T2)，手術開始后30 min(T3)，手術開始后60 min(T4)，手術結束時70 min(T5)，手術結束后30 min(T6)的 MAP，HR。

2組患者均于術前及術后24 h采用簡易精神狀況量表(MMSE)對患者進行認知功能評分。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 控制性降壓組患者在T3、T4、T5時MAP下降幅度為24% ～29%，較T0明顯下降，差異有統計學意義(P＜0.05);對照組在各時間點MAP無明顯變化，無統計學意義(P＞0.05);控制性降壓組患者在T3、T4、T5、時HR較T0明顯增高，差異有統計學意義(P＜0.05);對照組各時間點HR差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 控制性降壓組和對照組MAP、HR對比n=40，±s

表1 控制性降壓組和對照組MAP、HR對比n=40，±s

注:T0 比較，*P ＜0.05

項目 組別T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP(mm Hg) 控制性降壓組 94.50 ±6.65 91.20 ±8.49 92.24 ±7.19 69.15 ±6.31* 68.25 ±5.68* 67.38 ±5.17*92.35 ±8.14對照組 96.57 ±9.21 94.59 ±9.49 95.55 ±9.98 96.47 ±8.25 96.38 ±8.57 96.03 ±8.54 92.67 ±6.37 HR(次/min) 控制性降壓組 75.17 ±8.79 71.43 ±8.82 74.18 ±8.68 82.05 ±9.47* 81.75 ±8.16* 80.85 ±8.25* 74.35 ±7.85對照組 76.15 ±11.45 74.05 ±11.65 75.65 ±11.60 76.15 ±11.77 76.45 ±10.89 75.75 ±11.65 75.30 ±11.12

2.2 控制性降壓組和對照組患者術前均無認知障礙，手術后24 h，2組MMSE評分均較術前有降低，差異有統計學意義(P＜0.05);2組患者術前、術后24 h MMSE評分差異無統計學意義(P＞0.05)?？刂平祲航M術后24小時認知障礙發生率與對照組認知障礙發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 控制性降壓組與對照組MMSE評分及術后POCD發生率比較n=40，±s

表2 控制性降壓組與對照組MMSE評分及術后POCD發生率比較n=40，±s

注:與術前比較，*P ＜0.05

組別 術前MMSE評分術后MMSE評分術后發生POCD［例(%)］控制性降壓組 29.35 ±0.74 23.83 ±1.84* 13(32.5)對照組 29.55 ±0.68 24.57 ±1.31* 10(25.0)

3 討論

異氟醚是一種控制性降壓的常用藥物，具有明顯的擴張血管作用，隨著吸入濃度增加。有研究報道稱，在鼻內窺鏡手術中，當降壓程度達30%時，能有效減少患者術中出血，降低輸血的機率［3］。異氟醚能有效降低體循環和肺循環血管的阻力，產生低血壓，但并未影響心輸出量，并且能降低心臟后負荷，可有效保護心肌［4］。本組觀察發現，控制性降壓組在T3～T5時間段，MAP未出現明顯波動，心電圖亦未出現心律失常，生命體征平穩，在停止降壓后，也未出現反跳性高血壓。因此，可以認為異氟醚在臨床短程降壓過程是安全有效的。但是本組亦發現，患者在T3～T5時間段HR出現增高。異氟醚以降低外周血管阻力來達到降低血壓的目的，在這過程中，會導致心輸出量的下降，從而誘發血中兒茶酚胺的增加，適應性的增加心率，以維持心輸出量。另外，控制性降壓可能會激活交感-腎上腺髓質系統，誘發增加血中兒茶酚胺［5］。這些因素均能導致心率變快。

目前，臨床上老年人POCD的發生率較高，調查研究發現60歲以上的患者發生POCD的概率為25.8%。本組采用簡易精神狀況量表(MMSE)評判患者術前術后認知影響，有研究表明，MMSE診斷POCD的漏診率為7.3%，誤診率為14.9%，特異性為85.1%，準確性為85.6%，敏感性為 92.7%［6］。本組研究發現，術后24 h，2組患者MMSE評分均較手術前有明顯降低，表明手術麻醉對患者術后認知有一定的影響，這和其他研究結果［5－7］相一致。2 組間術前、術后 24 h MMSE和POCD發生率對比無明顯差異。以往研究認為，術中低血壓對術后24 h MMSE評分有影響，但仍有一些研究結果表明，術中低血壓并未對患者知覺和短期記憶力造成影響，術中低血壓與POCD發生率亦無顯著相關性［7］。

患者術后24 h MMSE評分降至最低點，隨后開始逐漸恢復，一般認為術后7 d可恢復正常水平，此為一過性POCD。本組觀察發現，異氟醚控制性降壓并未增加患者POCD的風險。對于正常體溫的患者，控制性降壓的安全限度在50～55 mm Hg，此時大腦仍具備調節血流量的作用，本組將血壓控制在下降30%，仍高于55 mm Hg，有效避免腦缺氧缺血的發生，這也是本組POCD發生率未明顯升高的原因之一。

目前國內外很少有對異氟醚控制性降壓影響患者FESS術后認知功能的報道，本組研究結果認為，異氟醚控制性降壓，在降壓幅度達30%時，能較好的滿足臨床需要，并未增加POCD的發病率。但增加降壓時間或者增加降壓幅度是否會增加POCD的發生率仍需要進一步研究。

1 杭燕南，李興，文大翔.術后認知功能障礙研究的新進展.2008年中華醫學會全國麻醉學術年會，2008.589-593.

2 Antonsson JB，Boyle CC，Wang H，et al.Validation of tonometric easurement of gut intramural pH during endotoxemia and esenteric occlusion in pigs.Am J Physiol，1990，259:6519-6526.

3 焦赫娜，任飛.不同方法控制性降壓對鼻內鏡手術患者內臟灌注及術中出血量的影響.南方醫科大學學報，2009，29:1163-1165.

4 高芳，張月英.瑞芬太尼與異氟醚對老年患者全麻術后認知功能影響的比較.徐州醫學院學報，2005，25:294-296.

5 Mitchell SJ，Pellett O，Gorman DF.Cerebral protection by liocaine during cardiac operations.Ann Thorac Surg，199，67:1117-1124.

6 徐仲煌，任洪智，黃宇光，等.控制性降壓期間腦組織血流及氧供需平衡狀況的臨床研究.中國醫學科學院學報，2000，22:360-363.

7 廖惠花，楊柳清，莫堅.術中低血壓對老年患者術后早期認知功能的影響.臨床醫學研究，2008，25:1039-1041.