行為治療結合托特羅定治療BPH患者夜尿增多的臨床觀察

吳鍇 孟慶松 高勇前 張明 王東彬 楊書文 黎瑋

國際尿控學會(international continence society，ICS)將夜尿定義為夜間發生1次或1次以上干擾睡眠的排尿［1］。這個定義表明，夜間起床是以排尿為目的的才可以稱為夜尿，而并不是夜間排尿都可歸結于夜尿［2］。夜尿增多主要通過影響正常睡眠，使患者出現精神疲憊，影響生活質量［3］，嚴重者可導致神經衰弱，使得機體抵抗力下降，器質性病變發生率升高。據相關流行病學文獻報道，每晚夜尿次數達3次以上者平均患病時間＞75 d/年，并會間接導致病死率增加［4］。夜尿增多作為儲尿期下尿路癥狀(lower urinary tract symptoms，LUTS)之一，目前，單獨的藥物治療如 α-受體拮抗劑、M受體拮抗劑對夜尿增多的治療效果有限，而行為治療對尿頻、尿急及夜尿增多等下尿路癥狀有效［4］，且具有簡便、易行、經濟等特點。本研究著重觀察行為治療結合M受體拮抗劑托特羅定對前列腺增生患者夜尿增多的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年2～11月以夜尿增多為主要癥狀就診的前列腺增生患者48例。入選標準:年齡≥60歲，B超證實為前列腺增生，夜尿次數≥2次。排除標準:膀胱出口梗阻及膀胱頸纖維化者;下尿路感染診斷明確者神經系統或精神疾病難以配合行為治療的患者;酒石酸托特羅定過敏者;存在尿潴留、胃滯納、窄角型青光眼等用藥禁忌癥的患者;接受已知可能與M受體拮抗劑(酒石酸托特羅定)相互作用的藥物(如大環內酯類抗生素、抗真菌藥等)治療的患者。入選患者，均獲知情同意，隨機分為酒石酸托特羅定聯合行為治療組和單用托特羅定組，每組24例。2組患者年齡、治療前前列腺體積、心腦血管疾病例數、糖尿病例數及夜尿情況的比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較n=24，±s

表1 2組患者一般資料比較n=24，±s

指標 托特羅定聯合行為治療組 單用托特羅定治療組 P值年齡(歲)67.5 ±5.4 68.3 ±4.4 ＞0.05心血管疾病(例) 8 6 ＞0.05糖尿病(例) 3 5 ＞0.05前列腺體積 35.6 ±3.1 36.5 ±3.0 ＞0.05夜尿次數 3.2 ±1.0 2.9 ±0.9 ＞0.05夜間尿量 646±139 653±133 ＞0.05 QOL評分4.3 ±1.3 4.6 ±1.1 ＞0.05

1.2 治療方法 托特羅定結合行為治療組患者均予以生活方式干涉(包括限制含咖啡因、乙醇等利尿性食物及液體攝入和控制24 h液體攝入量及睡前適當減少液體攝入)及膀胱訓練(包括延遲排尿及簡單的尿急控制技巧)，所有患者均被告知應逐漸增加間隔時間，最終達到間隔時間為3～4 h，盡量使每次排尿量達到300～400 ml，并要求患者盡量作到尿急感覺消失后再排尿(通過教會患者定時行盆底肌肉收縮及轉移注意力等簡單技巧實現)。2組患者均口服酒石酸托特羅定緩釋片4 mg，1次/d。

1.3 療效評價標準 在研究開始前及治療4周后要求所有患者完成7 d排尿日記，記錄患者夜尿次數、夜尿量及QOL評分。

1.4 統計學分析 應用SPSS 20.0統計軟件，計量資料以表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 48例入選患者，其中單獨應用M受體拮抗劑治療的托特羅定組24例，托特羅定結合行為治療組24例，在治療中，托特羅定組有2例，托特羅定結合行為治療組有1例，因口干退出治療。

2.2 治療4周后隨訪，托特羅定聯合行為治療組平均夜尿次數由 3.2次減至1.7次，夜間尿量減少至525 ml。單獨使用托特羅定治療組夜尿次數由2.9次減至2.2次，夜間尿量減少至605 ml(P＜0.05)。2組患者QOL評分均降低，托特羅定聯合行為治療組，降至2.8，單獨托特羅定治療組，降至3.2。治療4周后對完成治療的患者進行調查，托特羅定聯合行為治療組43.4%的患者認為夜尿情況有改善，而單獨應用托特羅定組為27%。見表2。

表2 2組患者治療后夜尿情況及QOL評分n=24，±s

表2 2組患者治療后夜尿情況及QOL評分n=24，±s

注:與單用托特羅定治療組比較，*P＜0.05

指標 托特羅定聯合行為治療組 單用托特羅定治療組夜尿次數(次) 1.7 ±0.5*2.2 ±0.8夜間尿量(ml) 525±117* 605±136 QOL 評分(分) 2.8 ±1.1*3.2 ±1.0

3 討論

目前，越來越多以夜尿增多為主要癥狀的BPH患者就診于泌尿外科門診。夜尿的發病機制尚未完全清楚，可能由多種因素引起的，主要包括膀胱儲尿功能障礙、單純夜間尿液生成增多及睡眠呼吸暫停［5］。目前認為，夜尿增多是BPH/LUTS患者最早出現和最常見的癥狀［6］，BPH是通過膀胱出口梗阻引起一系列病理生理改變，從而影響膀胱功能，導致夜間膀胱容量減低使夜尿增多［7］。但有研究發現已行前列腺手術的患者夜尿癥狀并沒有消失［8］，說明前列腺增生并不是引起BPH/LUTS患者夜尿增多的唯一原因［9］。前列腺增生患者，常同時存在尿量增多及夜間膀胱容量降低，因此單用M受體拮抗劑或α受體拮抗劑難以達到滿意的效果，有國外研究報道，α1受體拮抗劑治療BPH患者時，夜尿次數的改善率不足15%［10］。

M受體阻斷劑做為治療夜尿增多的常用藥物之一，目前已上市的代表藥物之一為托特羅定［11］。正常人體逼尿肌中主要分布的乙酰膽堿受體為M2受體及M3受體，其中M2受體占優勢，與M3受體比例常為3∶1。在儲尿期，乙酰膽堿作為遞質可通過神經元和非神經元來源(如尿路上皮－尿路上皮下)兩種途徑釋放，直接或間接(通過增加逼尿肌張力)興奮尿路上皮下和逼尿肌內的傳入神經，從而使逼尿肌收縮。M受體阻斷劑可以通過抑制逼尿肌收縮及增加膀胱容量達到治療夜尿的目的［12］。同時，部分研究表明，M受體阻斷劑減少夜尿次數及夜間尿量所占的比例［13］。行為治療，因其簡便、易行、經濟負擔小及副作用輕微，已成為治療夜尿的一線治療方法之一。其中液體管理，包括液體攝入量的控制及對產生利尿作用飲品的限制，可減少夜尿次數及尿量，而膀胱訓練，可使患者掌握控制一些實用技巧，按照排尿時間表排尿，恢復膀胱功能，改善膀胱順應性。

本次研究，通過對應用行為治療結合M受體拮抗劑與單獨使用M受體拮抗劑治療的兩組前列腺增生患者進行比較，發現結合行為治療的前列腺患者夜尿改善情況較單純藥物治療的患者明顯，且生活質量提高明顯。但目前國內外尚缺乏大規模循證醫學證據。另外，治療停止后是否會出現嚴重反彈需深入研究。本研究不足之處在于研究入選樣本量較少，每組24例，使統計學分析時存在一定的偏倚，希望今后能夠加大樣本例數，進一步完善該研究，減輕患者夜尿增多的痛苦。

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