自制持續(xù)氣道正壓裝置治療開胸術(shù)后低氧血癥

于沛涌

低氧血癥是全麻開胸術(shù)后常見并發(fā)癥，是威脅病人生命的主要原因之一，尤其是老年人及心肺功能不良者更易發(fā)生。我院2004年9月至2012年9月共做開胸全麻手術(shù)721例，其中發(fā)生低氧血癥59例，占麻醉術(shù)后的8.18%，用我們自制的CPAP裝置給氧，其中的30例，取得了很好的臨床效果。并與鼻導(dǎo)管吸氧的29例進(jìn)行了比較。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者蘇醒后，不能耐受氣管插管后拔出氣管導(dǎo)管，回?fù)尵仁遥?jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，血氧濃度仍低于，SpO2＜90%，PaO2＜60 mm Hg者。其中男37例，女22例;年齡27～89歲，其中27～45歲9例，46～65歲23例，65歲以上27例。手術(shù)種類:肺葉切除術(shù)8例，胸膜剝脫術(shù)23例，食道手術(shù)8例，縱隔手術(shù)2例，多發(fā)性肋骨骨折并血?dú)庑?5例。所有患者隨機(jī)分成2組，CPAP治療組和鼻導(dǎo)管吸氧組。治療前血氧濃度分別為(85±5.6)%和(85±5.4)%。2組年齡、性別比等一般情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均用麥瑞公司生產(chǎn)的監(jiān)護(hù)儀PM-8000 監(jiān)測 BP、P、ECG、SpO2，當(dāng) SpO2＜90%(鼻導(dǎo)管吸氧處理后)，檢查血?dú)狻?/p>

1.2.1 CAPA裝置的制作:根據(jù)患者面部狀況，選一大小合適的面罩，用L型彎頭連接，面罩充氣2/3滿，L形彎頭處再接一直徑2.3 cm，長5.6 cm的延長管，在延長管中、外1/3處用一6號皮內(nèi)注射針頭穿過，折彎，接上3 kg/cm2氧氣，氧氣流量調(diào)節(jié)到2～5 L/min即可產(chǎn)生2～12 cmH2O的壓力。CPAP裝置如圖1。

圖1 自制CPAP裝置

1.2.2 應(yīng)用:對于 SpO2＜90%，PaO2＜60 mm Hg(血氧)的30例患者應(yīng)用CPAP裝置。用#字帶把面罩固定于面部，松緊以患者能耐受不漏氣為原則，根據(jù)文秋里原理，由于持續(xù)氣流通過噴嘴，吸氣期通過文秋里效應(yīng)摻入空氣，并產(chǎn)生輕微氣道正壓，呼氣期則由于噴出氣流頂托構(gòu)成一定正壓，持續(xù)直至呼氣終末，氣壓自不回零。通氣3～5 L/min氧氣即可產(chǎn)生2～10 cm H2O氣道壓力［1］。從7號針頭處接氧氣，98%患者在5～15 min之內(nèi)即把氧濃度從75%～89%提升到95%以上。應(yīng)用CPAP裝置后99%患者SpO2達(dá)到95%以上，患者呼吸逐漸平穩(wěn)，呼吸頻率，潮氣量基本達(dá)到正常，呼吸費(fèi)力癥狀得到很好改善，維持病人在此狀態(tài)下2～3 h后，呼吸循環(huán)逐漸平穩(wěn)，逐漸減低氧流量，每次減少0.5 L/min，每30分鐘減少1次，減到3 L/min時(shí)，血氧飽和度仍維持在95%以上，撤離CPAP裝置，改為鼻導(dǎo)管吸氧。氧流量與產(chǎn)生氣道壓的關(guān)系見表1。氧濃度降低，應(yīng)用CPAP裝置所應(yīng)用的氧流量見表2。

表1 氧流量與氣道壓比較表

表2 血氧濃度降低應(yīng)用氧流量提升的血氧濃度

1.2.3 觀察指標(biāo):觀察其 5、15、30、60 min 血氧飽和度的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用CPAP裝置后，30例患者缺氧狀況均明顯好轉(zhuǎn)，SpO2＞95%，改為鼻導(dǎo)管吸氧，患者狀況充分好轉(zhuǎn)。而應(yīng)用鼻導(dǎo)管吸氧的29例患者中，7例患者缺氧狀況仍不改善，改為CPAP裝置供氧后，6例缺氧癥狀得到明顯改善，SpO2＞95%;1例效果欠佳，SpO2仍在85%以下，改為無創(chuàng)呼吸機(jī)通氣進(jìn)行治療。其中用CPAP裝置治療4～8 h者24例，9～36 h者12例。見表3。

表3 CPAP治療組與鼻導(dǎo)管吸氧組治療后血氧濃度變化對照表%，±s

表3 CPAP治療組與鼻導(dǎo)管吸氧組治療后血氧濃度變化對照表%，±s

組別 治療前血氧濃度氧流量(L/min)治療后血氧濃度的變化5 min 15 min 30 min 60 min CPAP組85 ±5.6 3 ～5 94 ±3.5 95 ±3.5 96 ±3.0 97 ±3.0鼻導(dǎo)管組85 ±5.4 3 ～5 88 ±2.8 90 ±3.5 91 ±3.5 92 ±3.0

3 討論

開胸手術(shù)后，由于全身麻醉藥的殘留影響，胸痛，氣管或支氣管插管的刺激，呼吸道分泌物增加，手術(shù)操作所造成的肺充血等因素，使患者的動(dòng)脈血氧飽和度有一定降低。全身麻醉后蘇醒恢復(fù)期，麻醉已經(jīng)很淺，病人已不能耐受氣管插管，這時(shí)雖然SPO2低，但只能拔出氣管導(dǎo)管，改為面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。其中部分病人因?yàn)槁樽怼⑹中g(shù)對肺功能的影響，手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，患者(主要是胸內(nèi)以及上腹部手術(shù))可以出現(xiàn)低肺容量綜合征，表現(xiàn)為潮氣量，肺活量及功能殘氣量下降。這一方面可以造成通氣不足及通氣/血流比例失調(diào)，低氧血癥;另一方面，也是引起術(shù)后肺不張，肺部感染的主要原因。使機(jī)體氧供不能滿足機(jī)體代謝需要，而引起缺氧意外［2］。

尤其易發(fā)生于高齡患者及心肺功能比較差的患者，胸部手術(shù)及休克患者發(fā)生低氧血癥的發(fā)生率比較高。腦組織細(xì)胞對缺氧耐受性較差，尤其是大腦皮質(zhì)［3］。缺氧后引起呼吸中樞的抑制，呼吸中樞的抑制，又使呼吸變淺變慢，使缺氧更加嚴(yán)重，加重心腦等重要臟器的缺氧，形成惡性循環(huán)。我們用自制的CPAP裝置進(jìn)行治療，能使98%的患者血氧維持在95%以上。根據(jù)文秋里原理，通過皮內(nèi)注射針頭，在氧氣壓力達(dá)到3 kg/cm2，流量達(dá)到3～5 L/min時(shí)，可產(chǎn)生4～12 cm H2O持續(xù)氣道正壓，使萎陷的氣道及肺泡處于持續(xù)開放狀態(tài)，增加呼氣末肺容量和跨肺壓，并增加FRC，肺泡直徑增大，使原來委陷的肺泡增大。另外，CPAP也能提高肺氧濃度和肺泡—肺動(dòng)脈之間的氧壓力差，使肺氧易向血液中擴(kuò)散，迅速提高血氧濃度，改善腦供氧，糾正缺氧狀態(tài)。CPAP裝置除了用于術(shù)后低氧血癥，呼吸支持外，還可以用于ARDS的早期治療、新生兒透明膜病，支氣管哮喘、左心衰竭和肺水腫、肺炎、支氣管炎、連枷胸和其他胸部的嚴(yán)重?fù)p傷等治療。在進(jìn)行CPAP的治療過程中，氧氣的流量應(yīng)該從2～3 L/min開始，觀察3～5 min，效果欠佳后，逐漸增加流量(壓力)，最大流量5 L/min。

無論那種給氧方式還必須做好患者的排痰護(hù)理。及時(shí)吸痰排痰，保持呼吸道通暢。吸痰的指征是:翻身前聽診，患者咽喉部有痰鳴音，肺部有音;咳嗽時(shí)有痰鳴音［4］;伴或不伴有血氧飽和度的進(jìn)行性下降。吸引應(yīng)耐心、輕柔、徹底。對于咳痰無力者應(yīng)幫助其采取體位引流方式，盡可能排出積存在呼吸道內(nèi)的分泌物，并給予吸引。吸痰時(shí)注意先吸痰鳴音多的部位，痰位置高時(shí)應(yīng)由上向下吸引，痰位置深則從下向上邊吸邊提。吸痰管插至有阻力感覺時(shí)后退1～2 cm，使管口游離后再進(jìn)行吸引，避免損傷黏膜;吸痰管必須在無負(fù)壓情況下輕輕插入，切莫邊插管邊吸引，造成通氣不足，缺氧加重;吸引壓力一般不超過25 mm Hg［5］。

鼻導(dǎo)管吸氧只能提高吸入氧濃度而沒有上述作用，所以對改善缺氧效果不明顯，而經(jīng)氣管插管和無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療，增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。我們自制的CPAP裝置，免除了氣管插管的操作和創(chuàng)傷，具有如下優(yōu)點(diǎn):(1)患者耐受良好，無機(jī)械通氣的恐懼和不適，無人機(jī)對抗現(xiàn)象;(2)患者可以更靈活的轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，不影響自由活動(dòng);(3)不用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥;(4)患者可以進(jìn)食、說話，不影響患者正常生活;(5)效果良好，能使98%的患者低氧血癥改善;(6)適用于各級醫(yī)院尤其是縣級以下醫(yī)院的應(yīng)用。當(dāng)然，CPAP治療也不是萬能的，對于特重度低氧血癥和呼吸衰竭的患者仍用氣管插管和機(jī)械通氣治療為好。

1 劉俊杰，趙俊主編.現(xiàn)代麻醉學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.1197-1198.

2 莊心良，曾因明，陳伯鑾主編.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.2411，2412.

3 曾因明，孫大金主編.重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇.第1版.上海:上海科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003.289-302.

4 趙血顏.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎控制方法的探討.中華護(hù)理雜志，2004，40:545.

5 蘇鴻熙主編.重癥加強(qiáng)監(jiān)護(hù)學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1996.244-261.