多級聯動、多指標聯用在產前篩查與診斷中的應用研究

邢煥霞

出生缺陷是指胎兒出生前就存在的結構、功能或代謝方而的異常。這些異常可由遺傳因素(染色體畸形、基因突變)、環境因素或兩者共同作用所致，還有個人和社會因素等。我國是出生缺陷高發國家，2012年衛生部統計的出生缺陷發生率5.6%，每年新增出生缺陷數約90萬例，其中出生時臨床明顯可見的出生缺陷約有25萬例。出生缺陷是造成圍產兒死亡的主要原因，也是兒童殘疾的主要原因之一，又缺乏有效的治療手段，給家庭和社會帶來沉重的負擔，嚴重影響著我國出生人口素質。如何提高出生素質，取決于人們對出生缺陷知識的了解和采取的預防措施［1］。目前，避免缺陷兒出生的唯一方法就是進行產前篩查和產前診斷。產前篩查是通過檢測從孕婦群體中發現某些嚴重遺傳性疾病或先天性缺陷胎兒的高風險孕婦，以便進一步產前診斷，確診者建議終止妊娠，最大限度的減少出生缺陷的發生。其中唐氏綜合征、18-三體綜合征和開放性神經管缺陷發病率較高，危害較大，是篩查工作的重點。通過實施“多級聯動、多指標聯用的產前篩查與診斷中的應用研究”，探索適合本地區的、行之有效的篩查模式，有效地降低出生缺陷的發生，提高出生人口素質，促進社會經濟協調發展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年4月至2013年8月在廊坊市婦幼保健中心進行產前篩查的61 075例孕15～20+6周孕婦。

1.2 研究方法

1.2.1 建立以廊坊市婦幼保健中心為核心的多級中心聯動體系:①信息采集中心:以轄區各市、區、縣級婦幼保健機構作為信息采集中心負責:A在知情同意下填寫免費產前篩查同意書及申請單，將信息錄入產前篩查網絡系統，采集標本，統一送到實驗中心。B將高風險因素如年齡大于35歲、不良孕產史等孕婦轉診到市篩查中心進行遺傳咨詢。C低風險結果發放、隨訪，網上記錄妊娠結局。②產前篩查與診斷實驗中心:以廊坊市婦幼保健中心為實驗中心負責:A對標本實施血清學檢測，并掃碼申請單逐一核對篩查網絡上孕婦信息，評估胎兒罹患三種疾病的風險值并將結果發回到產篩網絡系統。B對血清學高風險者行優生遺傳咨詢，簽署高風險人群談話記錄并安排進一步檢查。結果為低風險的孕婦告知其胎兒患病的風險比較低，不是完全排除，并指導其繼續正常產科檢查，發現異常隨時咨詢。C對轉診來的高風險因素孕婦行遺傳咨詢，安排進一步檢查。D統計匯總全市篩查實驗及妊娠結局隨訪的數據。③協助診斷中心:以河北省人民醫院三優中心、家輝遺傳專科醫院及貝瑞和康公司等作為協助診斷中心，協助完成高風險孕婦的確診工作。

1.2.2 血清學指標 AFP、Free-βHCG、uE3 與孕婦孕周、年齡、體重、系統超聲等多指標聯合應用:在孕中期(15～20+6周)實施血清學三聯篩查，結合孕婦的孕周、年齡、體重等情況，經Lifecycle軟件評估胎兒罹患21-三體綜合征(Down’s syndrome)、18-三體綜合癥(Edward’s syndrome)及開放性神經管畸形風險率，血清學高風險者及高風險因素(如年齡＞35歲或有不良孕產史等)孕婦進行優生遺傳咨詢安排進一步檢查，實現從篩查到診斷的序貫銜接、無縫化處理，可明顯提高群體篩查效率。

1.3 實驗室檢測

1.3.1 實驗方法:抽取孕婦空腹靜脈血3 ml，通過PerkinElmer公司的wallac 1235全自動時間分辨熒光免疫分析儀，檢測標準品及血清標本中 AFP、FreeβHCG、uE3的熒光值，經MultiCalc軟件繪制標準曲線并換算出待測血清樣本中各指標濃度值。

1.3.2 高風險的Cut off值:測定的各項指標結果用中位數倍數MOM值表示(參考高加索人群中位數值)，結合孕婦孕周、年齡、體重、孕期情況及既往病史等因素，由Lifecycle3.2版評估軟件計算胎兒罹患三種疾患的風險率。檢測結果≥Cut off值(21-三體綜合征高1/270，18-三體綜合征為1/350，開放性神經管畸形(ONTD)AFP MoM 值為 2.5)為高風險［2］。

1.4 優生遺傳咨詢 對高風險孕婦進行優生遺傳咨詢，并行進一步檢查包括無創產前檢測、有創產前診斷及系統超聲篩查。21-三體綜合征、18-三體綜合征高風險孕婦可直接選擇行羊水或臍血細胞培養及染色體核型分析等有創產前診斷，也可先行無創產前檢測，結果提示三體者繼續有創產前診斷。開放性神經管畸形高風險者行系統超聲檢查確診，以上明確診斷者建議終止妊娠。

2 結果

2.1 篩查高風險率及確診情況 2012年4月至2013年8月共61 075例中篩查出高風險孕婦2 572例，高風險發生率為4.21%，其中21-三體高風險2 315例，高風險率3.79%，18-三體高風險76例，高風險率0.12%，ONTD 高風險 181例，高風險率 0.30%。2 572例篩查高風險孕婦中有1 732例選擇無創產前檢測，38例提示三體，高風險無創檢測率67.34%，無創檢測陽性率2.19%;有119例直接選擇有創產前診斷，確診1例，高風險有創檢測率4.63%，有創檢測陽性率0.84%。共確診異常胎兒69例，其中21－三體綜合征39例，18-三體綜合征6例，開放性神經管畸形17例，其他畸形7例。見表1。

表1 2012年4月至2013年8月篩查情況一覽表

2.2 漏篩及假陰性率情況 在妊娠結局隨訪中發現，低風險孕婦中4例為異常胎兒，假陰性率0.068‰。其中2例T21低風險(風險值分別為1/1 400和1/430)孕婦分娩缺陷兒，經染色體核型分析確診為21-三體綜合征;2例ONTD低風險(AFP MOM值分別為2.37和0.84)前1例孕婦孕期經超聲診斷為開放性神經管畸形引產，后1例孕婦分娩脊柱裂患兒，目前已進行了第1次修補手術。對四名孕婦均重新核對孕周，復查保存的血清，結果評估仍為低風險，和第1次檢測實驗值偏差＜5%，證實這4例是用三聯標志物無法篩出的漏篩病例，體現了篩查實驗的局限性。見表2。

表2 篩查低風險孕婦中的漏篩情況

3 討論

產前篩查是通過簡便、經濟和較少創傷的檢測方法，從孕婦群體中發現某些有先天性缺陷和遺傳性疾病胎兒的高風險孕婦，以便進一步明確診斷［3］，在充分告知的情況下簽署知情同意書建議終止妊娠。通過產前篩查與診斷，可在孕期早發現、早診斷、早采取措施干預，最大限度地減少缺陷兒的出生。目前國內產前篩查與診斷中心數量少、分布不均衡、發展緩慢，整體水平參差不齊，缺乏有效可靠的實驗模式，信息網絡建設滯后，管理混亂，導致漏報、漏診、漏篩。建立簡便、廉價、無創的產前篩查和診斷新技術、新方法已成為產前篩查領域的研究熱點［4］。為提高缺陷兒的檢出率，探索出了適合廊坊地區的、行之有效的產前篩查與診斷模式，多級聯動、多指標聯用在產前篩查與診斷中的應用得到很好的發揮。

3.1 以廊坊市婦幼保健中心為核心的多級聯動體系的建立，是在政府部門主導下充分利用有限的醫療資源建立區域性的產前篩查中心，集中優勢力量做一件事，避免了醫療資源的重復配置及無效利用，是一種值得借鑒的衛生資源整合和產前篩查質量保障體系［5］。以轄區內各區、市、縣婦幼保健機構作為信息采集中心，可迅速實現目標篩查人群的廣覆蓋、全方位、多層次，使篩查數量達到最大化，保證了篩查率。產前篩查與診斷實驗中心、協助診斷中心建立后，擁有了較為完善的人員配備及技術支撐，不僅提供產前篩查服務，還可提供后續的診斷服務［6］，同時強化實驗質控與管理，保證了篩查的準確性，確保從篩查到診斷序貫銜接的無縫處理，使得篩查高風險者順利進入診斷，確診者及時終止妊娠。

3.2 血清學三聯指標 AFP、Free-βHCG、uE3與孕婦孕周、年齡、體重、系統超聲等多指標聯合應用，使風險率評估更加可靠，可明顯提高篩查的特異性、準確性。中孕期的血清三聯篩查為使用最廣泛的組合，陽性檢出率為65% ～75%，其中高齡孕婦檢出率更高［7］。由于實驗方法的局限性，可能出現假陰性病例，簽署知情同意書時必須充分告知。采用以上多指標聯合用篩查的方法可以最大程度的檢出21-三體綜合征等缺陷兒［8］，減少了缺陷兒的出生。

3.3 對高風險者進行優生遺傳咨詢，行進一步檢查包括無創產前檢測、有創產前診斷及系統超聲畸形篩查。人們對有創產前診斷依從性較差，主要有兩個方面原因。①孕婦及家屬對羊膜腔穿刺術有顧慮，擔心損傷胎兒、造成流產、死胎、引發宮內感染等;②國內診斷中心數量少，從事產前診斷工作的人員嚴重不足，因此孕婦要等1～2個月才能拿到診斷報告單，等待期間的精神壓力是好多孕婦及家屬所不能承受的。無創產前檢測技術是對母血中胎兒游離DNA采用深度測序技術進行檢測，報道稱對于21-三體綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征準確率能達到 99%［9］。因此對于21-三體綜合征、18-三體綜合征高風險孕婦可直接選擇行羊水或臍血細胞培養及染色體核型分析等有創產前診斷，也可先行無創產前檢測，剔除大部分假陽性孕婦，無創結果提示三體者再繼續有創產前診斷，這樣既可以提高篩查檢出率又能減輕產前診斷的壓力。我們應加強宣傳力度，將篩查結果詳細告之孕婦，慎重考慮以防漏診［10］。

目前基因檢測市場魚龍混雜，缺乏監管部門的系統評價、準入，國家有關部門日前要求任何醫療機構不得開展基因測序臨床應用。正如毛澤東同志提出的“打掃干凈屋子再請客”的主張，期待在不久的將來基因測序技術、相關儀器及產品能獲得相關審批注冊及準入后，無創基因檢測會在產前篩查與診斷工作中發揮更大的作用。

羊水或臍帶血細胞培養及染色體核型分析仍是診斷出生缺陷的金標準，明確診斷者建議終止妊娠。

系統超聲篩查可以直接觀察到胎兒器官解剖結構畸形，也可通過對染色體異常的超聲軟指標(soft markers)如胎兒頸部透明層厚度(NT)、脈絡膜叢囊腫等的定期動態觀察，為篩查器官畸形胎兒提供線索 。其中NT是目前最常見且最有效的一項超聲篩查指標［11］，染色體核型異常的胎兒人多數于妊娠中期進展為頸項部皮膚、皮下組織增厚(＞5 mm)，或雖未進展為須頸項部皮膚水腫但合并其他畸形［12］。通過系統超聲篩查可進一步協助、印證了血清學篩查，減少漏篩，提高器官畸形胎兒的檢出率。

不進行后續診斷的盲目篩查是沒有任何意義的，因此不斷提高高風險孕婦的遺傳咨詢率［13］，可有效提高出生缺陷的檢出率，保證篩查效率。

3.4 產前篩查網絡系統建設的意義重大。將產前篩查網絡系統納入廊坊婦幼信息平臺建設中，規范產前篩查、診斷的管理及操作流程，通過特定的接口將網絡上錄入的孕周、年齡等孕婦信息導入評估軟件，結合孕婦血清學中AFP、Free-βHCG、uE3的濃度值計算出胎兒罹患三種疾病的風險值，然后再通過上述接口將實驗結果導回網絡系統，避免了手工錄入傳輸可能帶來的誤差，提高了工作效率。網絡系統不僅適應群體、大樣本量篩查工作的需要，方便信息檢索及統計學處理，同時可以實現信息網絡化、資源共享化，能夠迅速及持續實現篩查人群最大化，最終達到降低本地區出生缺陷的目的［14］。

對轄區內孕婦實施免費產前篩查項目是廊坊市財政全額撥款的惠民工程，行政管理機構通過產前篩查網絡系統可以得到真實、可靠的產前篩查統計報表，及時了解產前篩查工作進展情況，便于加強績效管理。

3.5 跟蹤隨訪及統計學分析。安排專人定期電話跟蹤隨訪和實地考察，全面了解篩查孕婦妊娠結局，初步掌握了本地區較為準確的出生缺陷發病情況，不斷提高產前篩查工作效率，逐步完善、發展適合本地區的、切實可行的產前篩查與診斷模式，著手籌建本地區出生缺陷篩查數據庫，為出生缺陷的防治、干預提供相關依據。

綜上所述，多級聯動、多指標聯用在產前篩查與診斷中的應用研究，可迅速實現篩查人群的廣覆蓋、最大化，是目前適合本地區的、行之有效的產前篩查與診斷模式，有效降低了出生缺陷的發生率，值得推廣與普及。

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