心理干預聯合氟哌噻噸美利曲辛對老年腦卒中后抑郁的應用效果

王靜 霍海濱 魏耀輝 徐素芝 蘇華

腦卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是腦卒中患者常見的并發癥，尤其是老年患者多發，有文獻報道其在腦卒中患者中的發病率為40%左右［1］。PSD對患者卒中后的康復非常不利，嚴重影響患者的生活質量。目前PSD的發病機制仍不明確，因此治療上存在很多障礙，氟哌噻噸和美利曲辛的復合制劑，對抑郁的治療作用得到大家的認可［2］。單純的藥物治療對卒中后抑郁的控制雖然有效，但長期服藥會出現許多副作用，如依賴性和毒性，記憶力減退，多臟器的功能紊亂等［3］。多數學者認為心理干預是卒中后抑郁治療中不可或缺的一個環節，有效的心理干預可以減少用藥，提高治療效果［4］，但目前心理干預的具體實施也存在許多問題，如心理干預的方式選擇缺乏規范性，實施心理干預人員的專業素質良莠不齊，都對心理干預的效果影響甚大。為了探尋良好規范的心理干預措施，我科指定專門人員接受專業培訓后，對我科接診的老年腦卒中患者在藥物治療的基礎上進行心理干預，并對了對照研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2012年3月至2013年9月，隨機選取100例老年腦卒中后抑郁患者，所有患者腦卒中情況均由頭顱CT或MRI證實，以1995年全國腦血管會議的腦卒中診斷標準為診斷依據，腦卒中后抑郁的診斷依據中國精神疾病分類方案與診斷標準第3版(CCMD-3)關于抑郁癥發作的癥狀標準，采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項)評分 ＞17分，年齡 ＞60歲。除外有意識障礙、明顯失語、失認、嚴重心理失常或其他不能完成抑郁量表調查者［5］。隨機分為治療組和對照組，治療組50例，男22例，女28例;年齡62～79歲，平均年齡(67±5.1)歲;病程1～6個月，平均(2.3±1.2)個月;其中腦出血23例，腦梗死27例，合并高血壓20例，冠心病8例。對照組50例，男26例，女24例;年齡61～78歲，平均年齡(66±5.0)歲;病程1～6個月，平均(2.4±1.1)個月;其中腦出血21例，腦梗死29例，合并高血壓18例，冠心病9例。2組患者在年齡、性別比、原發病等方面比較，均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 2組均采用改善腦代謝、促神經生長等常規治療。對照組給予口服氟哌噻噸美利曲辛(黛力新，丹麥靈北制藥公司，規格10.5 mg)1片 ，早上和中午各1次。治療組給予口服黛力新1片，早上和中午各1次。同時由護士給予心理干預，1次/d，每次20～30 min，2組療程均為6周。心理干預措施應用支持性心理治療、音樂放松療法、合理情緒療法［1，6］。

1.2.1 支持性心理治療:是由受過培訓的責任護士實施，要求與患者交流時做到態度誠懇，征得患者最大限度的信任與合作，通過觀察患者的表情、行為、語氣、情緒的變化，認真傾聽和適當探尋，分析其心理狀態，針對每個患者采取個體化方式進行解釋、暗示、轉移情緒等措施，幫助患者發現問題，啟發、誘導患者表達內心感受，適時發泄不良情緒，給予心理上疏導、安慰、支持、鼓勵，從而幫助患者度過心理危機［7］。

1.2.2 音樂放松療法:根據患者的文化程度和欣賞水平選擇患者喜愛的音樂，使患者處于自然與安靜的環境下，放松身體，運用音樂刺激腦內一些遞質如乙酰膽堿和去甲腎上腺素的釋放，從而改善大腦皮質功能。亦可作用于下丘腦和邊緣系統等大腦主管情緒的中樞，對人的情緒進行雙向調節，從而緩解其緊張的心情［8］。

1.2.3 合理情緒療法:是以認知理論為基礎，結合行為療法以矯正患者認知系統中非理性的信念，促進心理障礙得以消除的心理療法。其治療特色是與患者展開積極的辯論，以正確的人生哲學和理性思維去指導患者，解除患者疑慮，增加積極參與康復訓練的主動性［9］。

1.3 觀察指標 采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評定抑郁程度;神經功能缺損評分表(NIHSS)評定神經功能缺損程度。統一培訓評定人員，分別于治療前和治療2、4、6周末進行HAMD、NIHSS各評定一次。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2組治療6周后與治療前HAMD、NIHSS評分均降低，且治療組較對照組下降明顯(P＜0.05)。見表1、2。

表1 2組治療前與治療6周后HAMD評分比較n=50，分，±s

表1 2組治療前與治療6周后HAMD評分比較n=50，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 治療前 治療2周 治療4周 治療6周治療組 23.15 ±2.23 12.08 ±3.39*#9.05 ±2.59*# 6.13 ±1.87*#對照組 22.63 ±2.18 13.91 ±3.72* 9.92 ±2.81* 8.01 ±2.94*

表

2 2組治療前與治療6周后NIHSS評分比較n=50，分，±s

2 2組治療前與治療6周后NIHSS評分比較n=50，分，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05;與對照組比較，#P ＜0.05

組別 治療前 治療2周 治療4周 治療6周治療組 20.18 ±5.62 12.82 ±3.24*#9.07 ±2.56*# 6.98 ±2.17*#對照組 19.65 ±5.48 13.93 ±4.83* 9.81 ±3.28* 8.83 ±2.96*

3 討論

PSD經常伴發于老年腦卒中患者，是一種常見的心理障礙，發病率在30% ～50%［10］。對于PSD的發病機制目前存在兩種學說:(1)原發性內源性學說，認為PSD的發生與腦卒中所致的腦組織損傷從而引起神經遞質分泌異常有關，尤其是額葉、顳葉和基底節區的病變尤為多見，同時抑郁發生率與腦卒中所導致神經功能障礙的嚴重程度密切相關。(2)反應性機制學說，認為患者的社會、家庭環境、性格等多因素共同作用導致其生理和心理平衡失調，而出現的反應性抑郁［11］。腦卒中往往是急性發作，短時間導致患者神經功能嚴重受損，使其社會功能及家庭功能以及社會角色產生顯著變化，造成很大的心理落差，使患者出現焦慮、抑郁等心理變化。

PSD患者主要表現為情緒低落，悲觀厭世，睡眠障礙，食欲下降，嚴重者出現自殺企圖和自殺行為。由于淡漠患者對待周圍事物興趣降低，對于治療及康復依從性較差。黛力新是目前大家常用的抗抑郁藥物，研究顯示其單藥治療就可對抑郁產生較好的治療效果。黛力新以氟哌噻噸和四甲蒽丙胺為主要成分，其藥理作用是兩種成分綜合作用的結果，主要表現在其可同時提高突觸間隙多巴胺、去甲腎上腺素及5-羥色胺三種神經遞質的含量，調整中樞神經系統功能［12］。在臨床上，黛力新的兩種活性成分顯示了它們在治療作用上相互協同，在副作用方面相互拮抗，調整中樞神經系統的功能，達到抗抑郁，改善情感的作用。

由于老年腦卒中后抑郁存在神經生物學因素，也有社會心理學因素，因此積極的藥物治療的同時，心理學的治療不可或缺。我們通過黛力新結合心理干預治療老年腦卒中后抑郁，發現漢密爾頓抑郁評分量表所顯示的患者治療結束后的抑郁程度較單純藥物治療結果有明顯改善(P＜0.05);同時神經功能缺損程度也較單純藥物治療明顯下降(P＜0.05)。因此我們認為，選擇適當的心理干預治療對老年腦卒中患者的預后康復有很大幫助。

心理干預是指在心理學原理和有關理論指導下有步驟、按計劃地對一定對象的心理活動、個性特征或行為問題施加影響，使之發生指向預期目標變化的過程［13］。我們在研究中發現心理干預的效果受多方面因素的影響。首先是實施心理干預人員的專業素質。我們的護理人員要求耐心，態度和藹，語言溝通能力強，并經過了心理學的專業培訓，為了治療的連續性，安排專人負責固定患者人群，并保障與每位患者每次的溝通時間。其次是心理干預項目的選擇。我們選擇了支持性心理治療、音樂放松療法、合理情緒療法三種干預措施，并根據病情需要做適度調整。

近年來，音樂療法作為治療手段已被廣泛使用。音樂療法是系統地應用音樂的特性，通過對人體的影響，協助個人在疾病或治療過程中達到生理、心理、情緒的整合。在支持性心理治療上，采用表揚、保證和鼓勵等純粹支持性技術，促進患者提高自尊。護理人員通過自身的態度向患者表達接受、尊重和關注，給出合理化建議。通過合理情緒療法，幫助患者認識所患疾病的真實情況，使其認識到這種悲觀情緒的發生，與自己存在不合理的信念有關，幫助患者擴展自己的思維角度，學會用合理的思維方式代替不合理的思維方式。還可以通過與其他患者討論或實際驗證的方法來輔助患者轉變思維方式。隨著不合理信念的消除，異常的緊張情緒可以減少或消除，并產生出更為合理、積極的行為方式。行為所帶來的積極效果，又促進著合理信念的鞏固與情緒的輕松愉快［14］。最后，通過情緒與行為的成功轉變，從根本上樹立起合理的思維方式，不再受異常的緊張情緒的困擾。

總之，心理干預是治療卒中后抑郁的重要手段，結合藥物治療，通過心理-生理的交互作用，能喚起患者堅強的意志和康復的愿望，幫助患者建立戰勝疾病，重返社會的的信心，盡快使患者坦然面對出現的健康問題，重新規劃自己的生活目標，從而改善抑郁狀態。增強患者主動參與治療的積極性，及早進行康復鍛煉。本實驗結果顯示兩者聯合使用，改善抑郁心境、促進神經功能的康復，效果比單用黛力新效果更顯著。

1 鄭彩娥，李秀云主編.實用康復護理學.第1版.北京:人民衛生出版社，2012.686.

2 劉力強，方艷偉，焦保華，等.氟哌噻噸/美利曲辛治療老年腦卒中后抑郁癥療效觀察.河北醫藥，2012，34:3701-3702.

3 李桂林，費靜霞，冷文娟，等.綜合護理干預對腦卒中后抑郁的影響.中國健康心理學雜志，2013，21:58-59.

4 姜乾金主編.心身醫學.第1版.北京:人民衛生出版社，2007.234.

5 徐新獻，姚武位，周婧，等.老年腦卒中后抑郁對康復訓練療效的影響.中國實用神經疾病雜志，2011，14:66-67.

6 劉娟，鄭小軍，馬寶山.黛力新治療腦卒中后抑郁的臨床研究.吉林醫學，2013，34:843-845.

7 饒俊平.抗抑郁治療對腦卒中后抑郁患者神經功能康復的影響.吉林醫學，2011，32:2298-2299.

8 盧蓉，王俊，孟艷秋.音樂療法對老年腦卒中后抑郁患者的康復作用.西南國防醫藥，2012，22:405-406.

9 祁少軍.腦卒中后抑郁57例臨床分析.現代中西醫結合雜志，2010，19:292-293.

10 肖韓艷，張本卓，袁春華.腦卒中后抑郁854例臨床分析及其相關因素的研究.牡丹江醫學院學報，2011，32:32-35.

11 白智華.腦卒中后抑郁的診治進展.武警醫學院學報，2010，19:911-913.

12 農宣樺，農永華.腦卒中后抑郁臨床研究進展.社區醫學雜志，2012，10:11-13.

13 顧愛華.腦卒中后抑郁影響因素調查分析.中國實用神經疾病雜志，2013，16:79-80.

14 鐘秋園.心理康復治療對老年腦卒中后抑郁病人的影響.現代預防醫學，2012 39:2509-2510.