剖宮產術后子宮切口妊娠26例臨床分析

張 燕，趙瑞芳，郭 麗(哈勵遜國際和平醫院產科，河北 衡水 053000)

·臨床研究·

剖宮產術后子宮切口妊娠26例臨床分析

張 燕，趙瑞芳，郭 麗
(哈勵遜國際和平醫院產科，河北 衡水 053000)

妊娠；剖宮產術；甲氨蝶呤

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.09.037

剖宮產術后子宮切口妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是一種異位妊娠，屬于剖宮產術后的遠期并發癥。近年來，隨著我國剖宮產率的不斷增高，CSP的發生率也不斷上升，CSP如果處理不當，易發生大出血、子宮穿孔、子宮切除等嚴重并發癥甚至危及生命。因此，婦產科醫師應高度警惕此病。我院共收治剖宮產術后子宮切口妊娠患者26例，對其臨床資料進行回顧性分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2007年1月—2013年1 月剖宮產術后子宮切口妊娠患者26例，年齡21～39歲，平均(81.2±3.4)歲，均為子宮下段橫切口，1次剖宮產史23例，2次剖宮產史3例，既往有人流手術史19例。

1.2 臨床表現：26例均有停經史，停經時間39～84d，停經后無陰道流血7例，陰道淋漓出血19例。人工流產術后出血不凈3例，人工流產術中大出血800mL填紗止血轉入我科1例，停經84d劇烈腹痛休克1例，除1例休克患者劇烈腹痛外，其余無腹痛或僅有輕微下腹不適。婦科查體，宮頸均無膨大及藍染，宮體稍大或正常，子宮前壁峽部壓痛19例，可觸及飽滿或腫塊5例。血清人絨毛膜促性腺激素β亞單位(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)水平1 034～31 456U/L，B超檢查孕囊位于切口瘢痕處14例，其中7例可見胎心搏動，切口瘢痕處混合包塊，局部血流豐富12例，局部病灶直徑0.9～6.4cm。

1.3 治療方法

1.3.1 甲氨蝶呤+清宮術：甲氨蝶呤50mg/m2，單次注射，如第7天血β-HCG下降<25%，再重復1次，動態觀察β-HCG及B超，當子宮局部無血流或血流明顯減少且β-HCG明顯下降時在B超監測下行清宮術。

1.3.2 子宮動脈栓塞化療+清宮術：經右側股動脈插管，行雙側髂內動脈及子宮動脈造影，將導管分別插至雙側子宮動脈進行栓塞治療，灌注總量甲氨蝶呤50～80mg后加用明膠海綿顆粒栓塞，栓塞后24～72h在B超監測下行清宮術。

1.3.3 手術治療：硬膜外麻醉下開腹暴露子宮切口妊娠部位，行病灶切除+子宮修補術或子宮切除術。

1.4 療效判定標準：①治愈，住院或隨診，檢查血β-HCG正常，妊娠物排出，B超提示病灶消失。②失敗，經非手術治療，包塊增大，血β-HCG繼續升高。

2 結 果

9例血β-HCG<5 000U/L，B超提示瘢痕處子宮肌層厚度3～5mm，行甲氨蝶呤+清宮術治療，成功8例，失敗1例。失敗的患者為停經56d，瘢痕處孕囊可見心搏，血β-HCG 4 300U/L，甲氨蝶呤治療7d后血β-HCG升至12 000U/L,胎囊增大，改行子宮動脈栓塞化療+清宮術后痊愈。

10 例血β-HCG>5 000U/L,局部包塊直徑<4cm，直接行子宮動脈栓塞化療+清宮術均成功。

局部包塊直徑≥4cm 2例，胎囊與膀胱間肌層厚度≤2mm或連續性中斷4例，血流豐富，血β-HCG 6 000～31 456U/L，考慮包塊較大，或肌層過薄，絨毛活性強，非手術治療恐不成功，行剖腹探查術。術中見瘢痕處隆起暗紅色包塊2例，直徑分別5cm×5cm×4cm、 4cm×4cm×3.5cm；4例瘢痕處肌壁稍隆，紫藍色糟脆。其中行病灶切除+修補術4例，病灶廣泛，難以修補，轉而行子宮切除2例(包括外院人工流產術中大出血局部填紗轉入1例)。另1例入院時休克行急診手術，術中見瘢痕處子宮破裂，孕囊如孕12周，位于破裂口，行病灶切除+修補術。

26例患者住院時間8～26d，均于瘢痕處取出孕囊或退變絨毛組織，證實CSP。妊娠物排出，血β-HCG明顯下降時，患者出院，隨診至血β-HCG正常。患者均痊愈。

3 討 論

3.1 發病機制：CSP病因尚未闡明，可能原因為剖宮產后引起子宮內膜間質蛻膜缺乏或有楔形缺失；多次宮腔操作如清宮術、肌瘤挖除術、子宮成形術、宮腔鏡檢查、自然分娩過程中的手剝胎盤等造成子宮內膜損傷[1]。其中最為可能的解釋是剖宮產術中損傷子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的細小裂隙或竇道，受精卵通過竇道侵入瘢痕處肌層內種植。CSP子宮全切標本病理檢查發現滋養細胞種植于子宮下段肌層或被肌纖維包繞[2]。

3.2 診斷：26例患者均有停經史，停經時間39～84d，停經后陰道不規則出血19例，無陰道流血7例，人流手術中大出血或流產后反復出血4例，停經時間長短及有無陰道出血與患者就診早晚及醫師診斷水平有關，子宮破裂前無明顯腹痛亦是本病特點。實驗室檢查除血β-HCG增高外，陰道超聲是診斷CSP的金標準[3]。CSP陰道超聲檢查的影像特點為宮內和宮頸管內無妊娠囊；妊娠囊生長在子宮峽部前壁，超聲下可見心管搏動或者僅見混合性回聲包塊；膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層[4]。CSP早期通過超聲不難診斷，但需注意與宮頸妊娠、難免流產及不全流產相鑒別。鑒別要點包括孕囊與切口關系、孕囊有無皺縮、切口處肌壁厚度及局部血流信號等。如遇不典型超聲表現，如子宮下段前壁混合回聲團塊、高速低阻血流信號豐富時，需與妊娠滋養細胞腫瘤鑒別。磁共振成像分辨率高，對于瘢痕部位肌層厚度及顯示包塊與膀胱之間的關系優于超聲，但價格昂貴，不能列為常規檢查。

3.3 治療：雖然有個例報道[5]，CSP期待治療獲得成功，但需付出大出血、子宮切除及髂內動脈結扎的巨大代價，故多數學者都主張盡快處理CSP[6]。目前尚未形成統一規范的治療標準，主要分非手術治療和手術治療[7]。治療方案的選擇須依據個體化的原則，最重要的參考指標是生命體征是否平穩、血β-HCG水平、包塊大小、血流信號及子宮肌層瘢痕處的厚度，綜合評估滋養細胞活性及子宮破裂的風險。盲目刮宮是此病的禁忌，因孕卵著床部位的肌層薄弱，刮宮時血管不能閉合而出現大量出血[8]。藥物治療是一種行之有效而且經濟的方法，主要用甲氨蝶呤治療，但單純甲氨蝶呤治療血β-HCG下降慢，對于血β-HCG>5 000U/L的患者療效較差[9]。我院選擇早期妊娠(孕周≤8周)、陰道出血不多、血β-HCG<5 000U/L、包塊向宮腔方向生長、浸潤肌層較淺者，采用甲氨蝶呤肌注+清宮，治療9例，成功8例。子宮動脈栓塞(uterine artery embolization,UAE)是近年發展起來的一種新的診斷治療手段，可有效地治療及預防子宮出血。已有多家醫院采用UAE用于CSP治療，均取得良好效果[1，6-7，9]。UAE用于治療CSP，可有效阻斷子宮主要血供，使瘢痕病灶局部缺血缺氧，且栓塞前注入殺胚藥物，局部血藥濃度高，加速了胚胎及滋養細胞壞死、萎縮，有利于病灶清除，并減少了清宮術中及術后出血，提高了治療成功率。本院對于陰道出血量較多或血β-HCG值較高、包塊直徑<4cm且向宮腔方向生長者，采用UAE化療+清宮術，共治療11例(包括甲氨蝶呤肌內注射治療失敗1例)，均獲痊愈。由此可知，介入法療效明顯，如患者經濟條件允許，可作為優先選擇。而對于包塊直徑≥4cm、包塊向腹腔或膀胱方向生長、血流豐富、絨毛活性強、考慮非手術治療藥物難以滲入包塊內部殺滅絨毛、治療過程中易發生子宮破裂、子宮肌層破壞嚴重、難以修復者，建議采用手術治療。如病灶局限，采用病灶切除+子宮修補術，如病灶廣泛，難以修補，則切除子宮。本組患者根據具體情況選擇不同的治療方法，取得了良好的臨床效果。

3.4 預防：隨著近年剖宮產率的不斷上升，CSP患者不斷增多，需引起產科醫師的高度重視。正確掌握剖宮產指征，降低剖宮產率，是降低CSP發病的關鍵。對于剖宮產術后要求終止妊娠者，術前應常規行B超檢查，排除CSP后，再行刮宮，以免發生嚴重后果。

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(本文編輯：劉斯靜)

2013-10-22；

2013-12-15

張燕(1969-)，女，河北衡水人，哈勵遜國際和平醫院副主任醫師，醫學碩士，從事婦產科疾病診治研究。

R719.8

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1007-3205(2014)09-1093-03