市場機制下公立醫院醫改探討

○周國軍

（六安市人民醫院 安徽 六安 237012）

市場機制下公立醫院醫改探討

○周國軍

（六安市人民醫院 安徽 六安 237012）

在市場經濟體制下，醫療衛生產品的提供必然要受到政府和市場機制的共同規范，醫療改革需要理念更新，它包含營利性與非營利性問題、政府補助問題、醫保費用支付機制問題、政府職責與定位問題、法人治理結構問題。現階段公立醫院最大的公益性特征應是低成本、高效率。

公益性 市場機制 理念更新

一、新醫改明確政府和市場的關系

1、醫療市場的特點

醫療機構是一個特殊的行業，有其特殊經濟規律。它是公共產品，但同時面臨市場競爭，具有公益和產業的雙重屬性。它不同于一般商品市場，醫患雙方高度的信息不對稱，使得醫方處于支配地位。另外，對于一般商品，由于有較多替代品的存在，需求價格彈性呈現出多樣性，而醫療服務對于患者來說是不可替代的，它的需求價格彈性幾乎為零，這增加了醫療機構定位的復雜性。在這樣的市場里如果政府不能做好守門人的角色，就會出現市場機制失靈的情形。當前我國醫療市場呈現的諸多難題就是政府缺位的外化表現。

2、政府與市場的關系

回顧醫改歷程，醫改一直在公益性和市場化之間徘徊和博弈，醫療衛生領域既有政府職責缺位和監管不力的問題，更有扭曲市場機制的問題。新醫改提出：堅持公平與效率統一，政府主導與發揮市場機制作用相結合。這句話不僅是對醫改經驗的深刻總結，更為新醫改奠定了堅實的方向。政府主導就是面對看病難、看病貴的公共問題，具有主導地位的政府通過整合社會資源的方式，利用不同性質的衛生主體采取不同的方式提供不同類型的衛生服務，滿足人民群眾不同類型的衛生需求的過程。其實質就是讓政府和市場各就其位，結合市場和政府干預兩者的優點，由政府保障公平、市場確保效率，使國家醫療服務體系既有政府干預的公平性和成本可控性，又具有市場的高效性和靈敏性。最終形成合理有序的競爭格局，促使醫療資源的高效配置，保證公立醫院的公益性的可持續性。

二、現階段公立醫院公益性特征

人民群眾期望政府加強對公立醫院的管制，遏制公立醫院收費的增加，把醫療負擔控制在較低水平；公立醫院期望政府放松管制，增強其運營活力，使其能自主維持正常的運作。準確把握當前醫藥衛生發展規律和主要矛盾是認識現階段公立醫院公益性內涵的基本前提。衛生事業的公益性內涵隨著時間和空間的變化而與時俱進。它不僅和經濟發展水平、當前衛生資源及醫療市場需求息息相關，更與公共財政支付能力和個人醫療消費水平相適應。根據世界衛生組織的定義，如果一個家庭總的自費醫療支出超過了非生存必需支出（即家庭總支出減去食品支出）的30%，就意味著發生了“災難性醫療支出”。可以想象，我國每年都有相當一部分家庭發生災難性醫療支出。另外，隨著我國老齡化步伐的加快，醫療需求將進一步得到釋放，醫療市場面臨更大考驗。從我國國情和現行財政投入狀況看，公立醫院的發展在今后較長的一個時期內依然將是以自我發展為主、政府投入為輔的模式。公立醫院是我國醫療服務體系的主體，是體現公益性、解決基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的主體。面對上述復雜的外部環境，運營成本居高不下的公立醫院如何定位才能向人民群眾展示公益性呢？化解矛盾的關鍵是公立醫院的低成本運營。只要能以相對低廉的價格為盡可能多的患者解決問題，那么它就應該具有最大的公益性。

三、公立醫院改革理念

1、營利性與非營利性

我國目前共有33萬家醫療機構，其中有7萬多家醫院，營利性醫院只占醫院總數的1%。幾乎所有的公立醫院都是非營利性的，而正是這種非營利性掩蓋了公立醫院低效率的實質。非營利性并不等同于公益性，營利性也并不代表不能更好地實現公益性。公立醫院不以營利為目的與公立醫院具有盈利能力并不相悖，公立醫院只有具有良好的成本控制能力，具有一定的收支結余，才能走上良性發展之路，才能保證公共利益的實現。反之，就會造成衛生資源的浪費，那么損失的還是公共利益。在現階段政府投入不足，看病難、看病貴已成為重大社會問題的情況下，只要營利性醫院能以最低的成本獲得既定的收益或以既定的成本獲得最大的效益，那么它也體現了現階段醫院的公益性內涵。因此，不論是營利性醫院還是非營利性醫院，它們都是醫療衛生事業的組成部分，應實行同等的國民待遇。有序競爭的多元化辦醫格局形成是醫療衛生事業健康發展的表現。

2、政府補助問題

有數據表明，目前在全國范圍內，政府對公立醫院的補償只占總體運營費用的不足10%。而藥品收入占到了醫院總收入的40%左右，政府對公立醫院一直投入不足，現在又即將對藥品零差率銷售，有觀點認為公立醫院改革投入問題是關鍵，投入是緩解醫院生存壓力和改變醫院趨利動機的重要舉措。投入當然是必要的，但政府投入并不是解決問題的關鍵。我國各地經濟發展水平差異性很大，地方政府是否有能力較大幅度進行投入，其現實性和投入的可持續性都值得商榷。另外，目前公立醫院真的就很差錢嗎？現在絕大多數公立醫院運營是以“高效益，低效率”為特征，之所以差錢運營效率是基本問題，其次是醫療需求的快速釋放給眾多公立醫院帶來擴張的沖動。在內部效率沒有提升之前，外延型粗放式增長模式會加大醫院的財務風險，更可能會進一步加重老百姓的看病負擔。有學者建議對公立醫院的建設規模、標準、貸款行為進行嚴格控制與管理，尤其是對那些已超過警戒線、資不抵債的公立醫院，要更加嚴格控制，確保公立醫院的規模和建設標準與當地社會經濟發展水平相適應。面對如此情形，政府究竟如何投入呢？這可能涉及投入的導向和方向問題。財政對公立醫院的補助主要應用于離退休人員費用、政策性虧損補貼以及公立醫院承擔的公共衛生任務等。這是政府的公益性職責。但是對于基本建設支出、大型設備的費用、重點學科發展費用投入應該是有差別的，我們應該把有限的資源投向那些低成本高效率運營的醫院，鼓勵它們對區域內醫療資源優化配置，從而引導整個醫療行業高效運營。

3、醫保費用支付機制

醫療保險制度改革就是要實現“以比較低廉的費用提供比較優勢的醫療服務，努力滿足城鎮廣大職工基本醫療服務需求”的目標。醫、保、患三方各自利益要求不同，三方之間也存在著一種利益平衡機制，既要保證保方醫保基金的收支平衡和醫方從醫療費用中得到補償，也要滿足患方的基本醫療需求。國際經驗說明，對于人均GDP達到3000美元的國家來言，這個時期正是一個國家公共產品需求快速擴張的時期。這必將在未來給醫保基金的收支平衡帶來嚴重挑戰，控制醫療費用是醫療保險制度改革的核心問題。醫療保險所衍生的道德危險使醫院和患者均有過度消費醫療服務的傾向。而醫療保險和信息不對稱使病人看病只從醫院的知名度考慮問題，到名院，看名醫。其最終的結果是醫院服務量的擴張與整體醫療費用的上升，造成醫療體系資源配置的無效率和浪費。

市場機制的重要作用就是優化資源配置，確保效率，當一個組織提供的產品和服務的成本明顯低于整個社會的平均成本時，那么這個組織應該獲得高收益，這就是市場中的協調機制即價格體系的作用，它保證整個社會生產的高效運作。反觀我們醫療行業的價格體系和服務購買機制，過多的檢查和過度的醫療卻給醫院帶來了實際的好處，而低成本運營的醫院并未從支付機制中得到利益，反而會給醫院運營帶來風險，那么在這種情況下又有多少醫院愿意提供低廉的服務呢？因此，建立適應市場競爭機制的醫保支付機制在當前尤其重要。醫療資金應重點投入需方市場，讓醫保機構和參保者能夠在定點醫療機構的選定上擁有更多的選擇權，促使醫療機構通過不斷提高醫療服務水平來擴大病源，從而促進醫療服務市場競爭格局的形成。同時，還應建立公立醫院低成本運營特別補償機制，鼓勵其在區域內對醫療資源進行兼并重組和優化配置。這樣一個全新的醫療服務機制才會建立起來。

4、政府職責與定位

首先，市場機制只能實現一般公益性，不能完全實現公益性。在市場機制作用下，對于醫院因為虧本不愿意提供但老百姓又需要的醫療服務和公共衛生服務，以及公立醫院承擔的社會責任、政府指令性工作等，需要政府財政給予合理補償，并采取有效的支付方式，以實現政府舉辦公立醫院的目的。

其次，對公立醫院的財務進行全面監管。對公立醫院可實行總會計師委派制。當前醫院經濟運行環境面臨著巨大變化，醫院經濟日趨廣泛、頻繁，資金來源渠道多元化。總會計師可對其重大事項進行監管，以保證國有資產的保值增值。另外，公立醫院普遍缺乏成本管理理念和機制，成本推動型增長模式不可持續，控制成本、提高效率將是公立醫院增強市場競爭力的根本，也是下一階段公立醫院發展的主流模式，更是公立醫院公益性的重要舉措。總會計師可作為財政和醫療保險的代表履行公立醫院成本管制職能。

最后，健全醫療質量評價體系，加強醫療質量監管，保障醫療安全是醫療管理工作的核心與根本。政府部門應在醫院設置醫療服務質量監管部門，具體負責評價和監管醫療服務質量，接受患者的醫療投訴。監管部門人員應實行垂直管理。

5、法人治理結構

我國公立醫院法人治理結構多是不規范的，所有權、決策權、經營權、監督權模糊不清。公立醫院作為事業單位和組織法人，只有通過法人治理結構，對公立醫院的所有者、經營者、相關利益者各自的決策、執行、監督、激勵、約束等有總體的機制安排，才能使公立醫院獲取最大社會效益。而回顧我國的衛生改革，許多重大決策都是以政府文件的形式頒布，對法人治理結構下相關利益者的責權利有所規范，但約束力和權威性不夠，法律效力不足。應通過立法的形式增強改革的力度，強化參與改革各方的責任、權利和義務，這樣一個真正意義的法人治理結構才能建立起來，并且這對于在改革過程中把握正確方向、保證改革目標的實現等均具有重要意義。

四、結論

現有公立醫院的治理結構和管理體制致使其成為獨立的利益主體，具備追求利潤最大化的動機。看病難、看病貴是現有體制不能與變化的醫療市場環境相適應的結果。

現階段公立醫院最大的公益性特征應是低成本、高效率。成本管制是公立醫院的必由之路。新型支付機制的導向作用就是引導公立醫院走低成本運營之路，并保證低成本運營的醫院獲得確實的利益。

在市場經濟體制下，醫療衛生產品的提供必然要受到政府和市場機制共同作用，這是考慮公立醫院公益性或公立醫院改革的根本前提。只有二者的良性互動才能最終保證公立醫院公益性得以實現和保持可持續性。

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胡婉君）