創傷性主動脈夾層在ICU中的救治

郭晉平，崔 瑩，李 勇，李春學，賈春梅，王 博

(河北省滄州市中心醫院急診科ICU，河北 滄州 061001)

主動脈夾層(aortic dissection,AD)是指在主動脈壁存在或不存在自身病變的基礎上，并在一系列可能的外因作用下導致主動脈內膜撕裂，血液由內膜撕裂口進入主動脈壁中層,造成主動脈中層沿長軸分離,使主動脈管腔出現真假兩腔的病理狀態。急性期的病死率在發病后48h可達36%～71%[1]。目前主動脈夾層的原因以高血壓居多，而對創傷性主動脈夾層診斷率不高，報道甚少，現將我院2009年1月—2012年8月明確診斷為創傷性主動脈夾層的患者臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組創傷性主動脈炎層患者7例，其中男性6例，女性1例，年齡20～52歲，平均32.3歲。均伴有胸外傷、肋骨骨折和肺挫(裂)傷。3例患者存在休克，3例患者血壓升高，5例患者存在不同程度意識障礙，7例患者均有血氣胸，1例患者存在縱膈積血。查體發現雙側股動脈搏動與橈動脈相比明顯減弱者1例，左側橈動脈及雙側股動脈搏動減弱者1例。7例患者均為多發傷，入院時胸部CT平掃顯示主動脈增寬4例，可分辨出真假腔者3例，主動脈周圍均有滲出。行主動脈造影檢查證實均為主動脈夾層，主動脈夾層破口位于降主動脈，夾層上緣距左鎖骨下動脈開口處1.52～2.50cm處。

1.2 治療方法：患者入院后采取綜合救治方法。①適度的鎮靜、止痛，防止患者躁動引發主動脈進一步撕裂及全層破裂風險；②抗休克，保證重要臟器供血、供氧，但防止血壓過高；③降壓，對于有血壓升高者，加用降壓藥物，血壓控制在110/70mmHg左右，減少血流對主動脈壁的急速沖擊；④抗感染；⑤吸氧或機械通氣；⑥在明確創傷性主動脈夾層后，及時外科干預行主動脈腔內覆膜支架植入隔絕術。

2 結 果

7例患者中5例行主動脈腔內覆膜支架植入隔絕術，術后恢復良好，痊愈出院；1例由于傷勢過重，于急診室搶救無效死亡；另1例家屬強烈要求轉院治療，轉院途中死亡。

3 討 論

主動脈夾層是目前病死率最高的心血管急癥之一，常被漏診、誤診。隨著我國醫療水平的長足進步、近年來醫務人員對此病認識的加深，其確診率有了明顯的提高。急性主動脈夾層最常見的首發癥狀為突發劇痛，占主動脈夾層癥狀的90%左右，常常主訴性質為撕裂樣疼痛，轉移性疼痛是主動脈夾層的重要特點[2]。

而對于創傷所致主動脈夾層，尤其是收入ICU患者往往并發肋骨骨折、肺部挫(裂)傷，主動脈夾層癥狀被掩蓋，導致漏診或患者突然死亡，造成惡性后果。另外，并發多發傷患者，尤其是顱腦損傷患者存在不同程度意識障礙，患者不能準確表達主觀不適，對創傷性主動脈夾層臨床診斷不利，需要對患者受傷機制進行了解，并作出仔細查體。合并存在動脈粥樣硬化有助于主動脈夾層的發生[3]。目前認為，創傷性主動脈夾層是多種力量直接或間接共同作用的結果[4]。本組創傷患者主動脈夾層均位于主動脈峽部，其發病機制可能為動脈弓射向遠端的快速血流，遇到向近端的力的傳遞，高壓的血流產生的切應力，損傷血管內膜和中膜，形成了夾層。主動脈峽部位置相對游離，機體胸部受到暴力撞擊時，峽部與相鄰血管產生慣性差異，形成減速傷，損傷血管內膜和中膜，形成夾層；另外，不能除外患者主動脈自身先天發育存在薄弱部位。而患者自身體征也反映出主動脈問題，夾層累及鎖骨下動脈時，雙上肢血壓明顯差別或脈搏不對稱；累及髂動脈時，可出現上下肢血壓差距減小，甚至下肢血壓低于上肢血壓。本組2例患者存在肢體動脈波動不對稱，尤其是股動脈搏動弱于橈動脈。因此，細致的查體至關重要，可為臨床提供第一信息。另外，影像學資料也提供了重要信息，CT顯示主動脈周圍滲出、主動脈增粗，甚至于主動脈鈣化點內移等征象均提供初步主動脈夾層信息，不容醫務人員忽視，并盡快完善主動脈造影檢查。

主動脈造影一直被公認為診斷主動脈夾層的金標準，亦被臨床廣泛應用。1989年Erbel等[5]研究發現此檢查的敏感性達88%，特異性達95%。多排螺旋CT血管造影對內膜破口的顯示率高達100%[6]。本組患者均采用主動脈造影技術，對患者作出準確診斷，并及時介入治療，取得良好效果。

管腔內覆膜支架治療胸降主動脈夾層動脈瘤是一種有效的治療方法[7]。當內膜裂口位于左鎖骨下動脈下緣在1.5cm以上時，即有足夠的正常主動脈膜壁供支架錨定。如果距離<1.5cm，在帶膜支架植入術中就有可能封閉左鎖骨下動脈，可于術前行左鎖骨下動脈-左頸總動脈搭橋，解決左上肢供血問題[8]。介入治療的關鍵是支架型號的選擇、主動脈真假腔的判定和釋放支架時準確定位[9]。而本組患者創傷后主動脈夾層位置距左鎖骨下動脈開口處1.52～2.50cm。因此，均未行左鎖骨下動脈-左頸總動脈搭橋術，而單純使用主動脈腔內覆膜支架植入隔絕術，封堵主動脈破裂位置，術后患者肢體血運良好，恢復佳。

綜上所述，針對收入ICU的多發傷患者，尤其是并發胸部創傷，存在主動脈增寬、主動脈周圍滲出等情況，應結合患者受傷機制、受傷力度以及查體等情況，對創傷性主動脈夾層作出初步診斷。作為主動脈夾層診斷的金指標，應及時行主動脈造影檢查，對創傷性主動脈夾層作出準確診斷，并明確破口位置，準確實施主動脈腔內覆膜支架植入隔絕術，以提高患者的生存率。

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[3] 焦林.急性主動脈夾層患者40例的臨床分析[J].中國醫藥指南，2010，8(3)：23-25.

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