超聲支氣管鏡下行針吸活檢術在臨床中的初步應用

柳 慧，韓建京，邊媛媛，王 瑞，齊 戰（.河北醫科大學第四醫院胸外內鏡室，河北 石家莊 0500；.河北醫科大學第四醫院胸外科，河北 石家莊0500）

·臨床研究·

超聲支氣管鏡下行針吸活檢術在臨床中的初步應用

柳 慧1，韓建京1，邊媛媛1，王 瑞2，齊 戰2
（1.河北醫科大學第四醫院胸外內鏡室，河北 石家莊 050011；2.河北醫科大學第四醫院胸外科，河北 石家莊050011）

縱隔疾病；腔內超聲檢查；支氣管鏡；活組織檢查,針吸

支氣管鏡檢查是診斷肺部疾病的重要方法之一，而縱膈病變在支氣管鏡下常表現為管腔外壓性狹窄，支氣管黏膜表面光滑，常規活檢難以獲取標本，通常需要縱隔鏡或開胸肺活組織檢查來明確診斷，給患者造成極大的創傷。經支氣管針吸活檢術[1]（transbronchial needle aspiration,TBNA）操作簡單，是在支氣管鏡引導下，將一次性針吸活檢針刺入緊貼氣管壁的縱隔病變獲取標本，但穿刺點有一定的盲目性。經支氣管鏡超聲引導針吸活檢術（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration,EBUS-TBNA）是在TBNA的基礎上引入實時超聲內鏡，進一步提高穿刺的準確性和安全性[2]。我院共檢查15例，現就其方法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2013年3月—2014年1月我院共對15例患者行EBUS-TBNA，男性11例，女性4例，年齡31～69歲，平均（54.1±10.6）歲。其中胸部CT示肺部病變伴縱隔淋巴結腫大4例，食管病變伴縱隔淋巴結腫大2例，右肺門淋巴結腫大1例，縱隔淋巴結腫大4例，氣管前淋巴結腫大1例，左肺上葉病變1例，右肺病變2例。常規支氣管鏡下示氣管、支氣管黏膜表面光滑管腔外壓性狹窄11例，支氣管黏膜糜爛2例，鏡下未見明顯異常2例。15例患者行EBUS-TBNA檢查前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 超聲支氣管鏡準備：使用OLYMPUS BF-UC260FW 超聲支氣管鏡。為了保證超聲探頭能夠和氣管、支氣管黏膜緊密接觸，需要在內鏡的先端部安裝專用的乳膠水囊。水囊內充盈的生理鹽水是氣管壁與超聲支氣管鏡間的超聲介質，直接影響超聲影像的清晰度，因此水囊的準備至關重要。①水囊的安裝，用水囊安裝器抓住水囊前端，將水囊后圈固定在水囊安裝器的槽口上，撐開安裝器，避免用力過猛導致水囊損壞，把水囊套在內鏡尖端的超聲探頭上（超聲探頭的位置應朝前），將水囊送至探頭根部，把水囊后圈套在探頭后端的水囊槽中。用水囊安裝器的另一端，調整水囊后圈，使之與水囊槽緊密結合。②向水囊內注入生理鹽水，我科采用改進的一次性吸痰管，使其一端連接在超聲內鏡水囊注水口，另一端經三通活塞與20mL注射器（注射器內約抽15mL生理鹽水）相連，可以自由調控水囊大小。向水囊內注入生理鹽水，一定要邊注水邊排出水囊內的空氣，待水囊內氣泡排空之后，用手指尖輕壓水囊前端，使之套入超聲探頭前端的水囊安裝槽內。然后，再向水囊內注入生理鹽水，確認水囊沒有漏水。水囊膨脹所需要的生理鹽水量為0.5～1.0mL。水囊過度膨脹會影響操作，可通過鏡下視野確認水囊膨脹的程度。

1.2.2 穿刺針準備:使用ECHO-HD-22-EBUS-O型號一次性穿刺針，檢查前將穿刺針的出針位置固定在0標線上，穿刺針套管位置設在1.5～2.0格上，避免由超聲支氣管鏡管道進針時操作不當損壞管道，負壓注射器調整至10mL負壓。

1.2.3 患者準備:術前4h禁食水，在局部麻醉下進行穿刺，超聲支氣管鏡是經口進境，患者檢查前先行咽后壁噴霧麻醉（2%鹽酸利多卡因），檢查時視患者情況由超聲內鏡穿刺針管道分次注入麻醉劑。患者檢查時取仰臥位，咬一次性口墊，穿刺前吸氧，監測心率、血氧飽和度。

1.2.4 EBUS-TBNA:檢查者將超聲支氣管鏡經患者口腔插入氣管、支氣管，將內鏡探頭置于預定的穿刺部位，向水囊內注生理鹽水，開啟超聲檢查，直到氣管壁和周圍的組織結構變得清晰可見，確定穿刺病灶后，開啟多普勒血流檢查，再次確定穿刺目標。一助手在患者口墊處固定超聲內鏡，檢查者經內鏡穿刺管道送入穿刺針，根據超聲圖像測量病變大小，計算出針長度（我們所用穿刺針最長可達5cm），在超聲支氣管鏡引導下實時監測目標淋巴結穿刺。穿刺針進入目標淋巴結后，在持續負壓下進行反復多次抽吸，每個部位穿刺20次左右，將穿刺物直接涂于玻片上送細胞學檢查，如有組織條則用10%甲醛溶液固定后送病理學檢查。穿刺后患者禁食水2h。

穿刺物的細胞學或組織學檢查見淋巴細胞或特異性細胞為穿刺陽性，穿刺物見異型細胞或組織診斷明確為診斷陽性。統計穿刺陽性率和診斷陽性率。

根據美國胸科學會胸內淋巴結的分區方法[3]，將胸內淋巴結分為1～14組，最上縱膈組（1組）、上氣管旁組（2R/L）、血管前氣管后組（3組）、下氣管旁組（4R/L）、主動脈下組（5組）、主動脈旁組（6組）、隆突下組（7組）、食管旁組（8R/L）、肺韌帶組（9R/L）、肺門組（10R/L）、葉間組（11R/L）、葉內組（12R/L）、段內組（13R/L）、亞段組（14R/L）。

2 結 果

2.1 穿刺部位:15例患者共穿刺23個位點,2R組淋巴結4個位點，4R組淋巴結9個位點，7組淋巴結10個位點，平均每組淋巴結穿刺20次，平均用時5min。

2.2 穿刺結果：15例患者穿刺陽性15例，穿刺陽性率為100.0%（15/15）,診斷陽性9例,診斷陽性率為60.0%（9/15）。11例管腔外壓性狹窄患者EBUS-TBNA結果,鱗癌1例，腺癌1例，小細胞癌1例，黏膜慢性炎癥3例，可見異型細胞3例,無結果2例；2例支氣管黏膜糜爛患者EBUS-TBNA結果,小細胞癌1例，黏膜慢性炎癥1例；2例未見明顯異常患者EBUS-TBNA結果，結節病1例,可見異型細胞1例。

2.3 并發癥:4例患者穿刺術后出現少量痰中帶血，經休息觀察后自行緩解;未發生感染、氣胸、縱隔氣腫、大出血等并發癥。

3 討 論

肺癌是全球范圍內發病率和病死率最高的惡性腫瘤，我國癌癥發病率和病死率居于首位。臨床上診斷肺癌的常用方法主要有胸部CT、支氣管鏡檢查、縱隔鏡檢查等，但這些檢查方法各有其局限性。胸部CT可通過病灶部位與周圍組織關系推斷其可能的性質，無病理定性診斷作用；支氣管鏡檢查有較高的準確率，且可獲得病理診斷，但無法對支氣管腔外進行穿刺操作；縱隔鏡是診斷縱隔疾病及淋巴結的金標準，準確率較高[4]，但對患者創傷較大，并發癥較多，費用昂貴。TBNA操作簡單，臨床上應用較多，其根據胸內淋巴結分區及CT影像定位穿刺點，診斷準確率差異很大，敏感性與操作者的技術熟練程度、病變大小及位置等因素有關，在一定程度上限制了其應用。EBUS-TBNA在TBNA的基礎上引入實時凸面超聲內鏡，可顯示淋巴結和病灶的結構，開啟多普勒血流檢查，能顯示病灶中血供情況，在清晰看到針頭與血管位置的狀態下，準確取出病變組織，能夠在很大程度上解決上述問題，并且有較高的準確性、安全性[5-6]。

本研究15例常規支氣管鏡檢病理陰性患者，經EBUS-TBNA確診9例。在實際操作中我們認為必須注意以下幾點：①EBUS-TBNA雖是一項創傷性小的檢查，但檢查前務必與患者及其家屬認真溝通，待患者家屬簽署知情同意書后，方可進行檢查。②因超聲支氣管鏡直徑較普通支氣管鏡粗且常規由口進鏡，所以檢查前務必給予患者咽后壁充分麻醉，將刺激降至最低。③進鏡后，必須隨時觀察患者的反應，必要時隨時追加2%鹽酸利多卡因，劑量一般8mL左右。④進行實時超聲檢查時，需密切觀察患者心率、血氧飽和度，在觀察大氣道淋巴結時超聲內鏡先端水囊勿充盈太大，否則易引起患者血氧飽和度下降，出現呼吸急促甚至呼吸困難等嚴重不良反應；但對左右支氣管淋巴結實時超聲時，水囊可根據實際情況充盈稍大些以便于觀察。⑤定位好淋巴結進行穿刺時，一助手務必在患者口墊處固定好鏡身位置，確保檢查者對同一個點進行穿刺時位置不變。⑥每次針吸時，應快進慢出，重復針吸20次左右。第1次刺入時，應將手柄處穿刺針內導絲稍拔出約3cm后再重新推入，反復操作2～3次，再徹底將導絲拔出。這樣做的目的是為了推出穿刺針先端部吸入的支氣管黏膜或軟骨組織，以便獲取有效的病理組織。⑦針吸結束后，拔出穿刺針，將穿刺針導絲重新置入其內輕輕推送，然后拔出導絲，用一裝有生理鹽水的20mL注射器由穿刺針另一端向內注入生理鹽水以獲取針吸物，將針吸物直接涂于玻片上送細胞學檢查，如有組織條則即刻用10%甲醛溶液固定后送病理學檢查。⑧密切觀察患者術后表現，囑其術后2h內禁食水，確認無并發癥后方可離開。雖然我院開展EBUS-TBNA至今所做患者例數有限，但大宗病例的前瞻性隨機對照研究結果尚未見報道，如何正確評價這一活檢方法，尚有待進一步臨床觀察。

就目前來看，超聲支氣管鏡引導下行針吸活檢術是一種安全、有效的新型內鏡檢查方法，它能實時超聲定位支氣管腔外病灶和縱隔肺門淋巴結，具有微創、準確、安全、并發癥少等優點，EBUS-TBNA取得的組織標本已經可以用于除常規病理外的免疫組織化學檢測及分子生物學檢測[7-8]，為肺癌的規范化及個體化治療提供了有力的證據，此項檢查有待于在臨床推廣應用。

[1] WANG KP.Transbronchial needle aspiration and percutaneous needle aspiration for staging and diagnosis of lung canner[J].Clin Chest Med,1995,16（3）:535-552.

[2] YASUFUKU K,CHIYO M,SEKINE Y,et al.Real-time endobronhial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes[J].Chest,2004,126（1）:122-128.

[3] MOUNTAIN CF,DRESLER CM.Regional lymph node classification for lung cancer staging[J].Chest,1997,111（6）:1718-1723.

[4] 王欣,黃植蕃,戎鐵華,等.縱膈鏡的診斷價值及在肺癌分期中的應用[J].中華腫瘤雜志,2002,24（1）:74-76.

[5] ARSLAN Z,ILGAZLI A,BAKIR M,et al.Conventional vs.endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of mediastinal lymphadenopathies[J].Tuberk Toraks,2011,59（2）:153-157.

[6] 李時悅,陳小波,何穎,等.氣管內超聲實時引導經支氣管針吸術對肺癌縱膈肺門淋巴結的診斷價值[J].中華醫學雜志,2009,89（24）:1672-1675.

[7] MOHAMED S,YASUFUKU K,NAKAJIMA T,et al.Analysis of cell cycle-related proteins in mediastinal lymph nodes of patients with N2-NSCLC obtained by EBUS-TBNA:relevance to chemotherapy response[J].Thorax,2008,63（7）:642-647.

[8] NAKAJIMA T,YASUFUKU K,SUZUKI M,et al.Assessment of epidermal growth factor receptor mutation by endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration[J].Chest,2007,132（2）:597-602.

（本文編輯：趙麗潔）

2014-02-22；

2014-03-10

柳慧（1967-）,女,河南開封人,河北醫科大學第四醫院副主任技師,醫學學士,從事胸科疾病內鏡診斷研究。

R564

B

1007-3205（2014）05-0604-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.05.040