心理干預(yù)對第一只眼聯(lián)合手術(shù)后前房炎性反應(yīng)的影響

杜淑娟 耿韶輝 劉俊茹 蘇憲

對于第一只眼明確診斷青光眼合并白內(nèi)障并且符合手術(shù)指征的患者而言，手術(shù)作為一種直接的心理應(yīng)激源，不可避免地會引起患者的焦慮情緒，但手術(shù)醫(yī)生常只關(guān)注手術(shù)技巧而忽略患者心理因素對疾病預(yù)后的影響。本文觀察綜合心理干預(yù)對第一只眼經(jīng)受青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)患者術(shù)后前房炎性反應(yīng)程度的影響，并檢測血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素6(IL-6)的含量，隨訪術(shù)后3個月眼壓控制情況，探討術(shù)前心理干預(yù)與術(shù)后眼部炎性反應(yīng)及遠(yuǎn)期手術(shù)效果的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年2月至2012年6月在我院眼科實(shí)施青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)患者84例，男37例，女47例;年齡61～76歲，平均年齡(69±4歲)。排除術(shù)眼伴有前部色素膜炎病史和已有精神科疾病的患者以及對心理評分量表不理解或不接受調(diào)查者。晶狀體按照Emery核硬度分級均為Ⅲ級核。初次就診時眼壓31～52 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，平均(45±4)mm Hg，聯(lián)合應(yīng)用高滲劑靜脈點(diǎn)滴和縮瞳劑、碳酸酐酶抑制劑等局部點(diǎn)眼降眼壓，術(shù)前1周眼壓平穩(wěn)控制在19.5～24.6 mm Hg。術(shù)前視力光感10例，光感 ～0.08 46例，0.1～0.2 23例。術(shù)前行房角鏡和UBM檢查，房角粘連范圍均超過180°。

1.2 分組 入選患者84例均于手術(shù)前1周由經(jīng)過訓(xùn)練的精神心理科醫(yī)師進(jìn)行檢查，采用最經(jīng)典的漢密頓焦慮量表(HAMA)［1］，以交談與觀察的方式進(jìn)行心理評定，該量表共有14個項(xiàng)目，每項(xiàng)采用0～4分的5級評分法。患者隨機(jī)分為干預(yù)組41例和對照組43例。2組在性別、年齡、家庭、受教育程度方面結(jié)構(gòu)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。病情和手術(shù)時間、手術(shù)方式及手術(shù)相關(guān)治療和處理相同，采用超聲乳化加人工晶體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除加虹膜根部切除術(shù)，手術(shù)均由同一高年資熟練醫(yī)師完成。

1.3 方法 干預(yù)組給予術(shù)前常規(guī)護(hù)理和心理干預(yù)，對照組只給予術(shù)前常規(guī)護(hù)理。心理干預(yù):干預(yù)組術(shù)前5 d每天1次心理干預(yù)，內(nèi)容包括:(1)支持性心理治療:入院后將患者安排為4～6例組成的小組，由專業(yè)心理治療師與患者進(jìn)行交流，傾聽患者的擔(dān)心和顧慮并及時給予良性和準(zhǔn)確的解答，針對患者的緊張、焦慮、恐懼心理，進(jìn)行疏導(dǎo)、安慰合理的支持。幫助他們樹立樂觀的生活態(tài)度，提高控制自身情緒的能力。(2)認(rèn)知治療:主管醫(yī)生向患者介紹該青光眼和白內(nèi)障的病因、發(fā)病機(jī)理、危害性和手術(shù)的必要性與安全性，講解情緒與疾病的關(guān)系，使其明白過度焦慮可以導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，影響手術(shù)效果。使其用正確的認(rèn)知觀點(diǎn)應(yīng)對手術(shù)。(3)自我放松訓(xùn)練:讓患者安靜舒適地仰臥在床上，采用漸進(jìn)性放松訓(xùn)練法，由治療者口述引導(dǎo)詞進(jìn)行肌肉的“收縮-放松”交替訓(xùn)練，每次肌肉收縮5～10 s，放松30 s，每次訓(xùn)練持續(xù)20～30 min。

1.4 術(shù)后處理及炎癥觀察 術(shù)后7 d內(nèi)2組均常規(guī)換藥并用妥布霉素地塞米松和雙氯芬酸鈉點(diǎn)眼。采用雙盲法觀察術(shù)后1、3、7 d炎性情況。全部患者的前房炎性反應(yīng)觀察由同一醫(yī)師完成，在同一裂隙燈下觀察，參數(shù)一致。前房炎性反應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:1級:(-～+)無前房閃輝或微弱的前房閃輝、房水中無炎性細(xì)胞或5～10細(xì)胞/視野。2級:(++)中等度前房閃輝或前房可見11～20個細(xì)胞/視野，虹膜和晶狀體清晰可見。3級:(+++)前房閃輝明顯或前房可見21～50個細(xì)胞/視野，虹膜和晶狀體細(xì)節(jié)難以辨認(rèn)。4級:(++++)嚴(yán)重的前房閃輝，伴有大量纖維素性滲出物或＞51個細(xì)胞/視野，房水呈凝固狀。

1.5 血清TNF-α和IL-6含量測定 患者于分組前和手術(shù)當(dāng)天早晨采靜脈血5 ml，室溫靜置2～3 h，以3 000 r/min離心10 min，提取上清液，小管分裝后，置-20℃保存待測，成批檢測。TNF-α和IL-6均采用ELISA法檢測，試劑盒由上海森雄科技實(shí)業(yè)有限公司提供，按說明書進(jìn)行操作。儀器為意大利生產(chǎn)的Alisei全自動酶聯(lián)免疫分析儀。

1.6 眼壓隨訪 所有患者均隨訪3個月，術(shù)后每周門診復(fù)查眼壓，以術(shù)后3個月術(shù)眼在不需要降眼壓藥物控制的情況下，眼壓≤21 mm Hg做為評價手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后前房炎性反應(yīng)比較 術(shù)后1、3、7 d前房炎性反應(yīng)對照組明顯重于干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點(diǎn)前房炎性反應(yīng)比較例(%)

2.2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較 干預(yù)前2組血清TNF-α和IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。2組患者手術(shù)當(dāng)天血清TNF-α和IL-6水平比較，干預(yù)組血清TNF-α明顯低于對照組(t=9.77，P＜0.05);干預(yù)組血清IL-6明顯低于對照組(t=4.13，P＜0.05)。見表2。

表2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較ng/L，±s

表2 2組患者血清TNF-α和IL-6含量比較ng/L，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

IL-6干預(yù)組(n=41)組別TNF-α干預(yù)前31.8±2.521.3±2.0手術(shù)當(dāng)天32.9±2.7*21.4±2.2*對照組(n=43)干預(yù)前31.6±2.421.7±1.8手術(shù)當(dāng)天35.7±3.023.6±2.6

2.3 2組患者術(shù)后3個月眼壓比較 術(shù)后3個月，干預(yù)組眼壓值為(16.6±2.8)mm Hg;對照組眼壓值為(21.0±3.3)mm Hg，干預(yù)組眼壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.92，P＜0.05)。

3 討論

老年青光眼患者往往合并白內(nèi)障，青光眼是典型的身心疾病，此類患者的個性偏于憂慮和內(nèi)向、神經(jīng)質(zhì)、意識過敏、對外界環(huán)境適應(yīng)能力差、情感穩(wěn)定性差，因此普遍存在緊張和焦慮情緒［3-6］，白內(nèi)障手術(shù)患者也不同程度的存在焦慮情緒［7，8］，而且現(xiàn)有研究顯示，白內(nèi)障患者第一只眼術(shù)前存在明顯高于第二只眼術(shù)前的焦慮情緒［9］。青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)是目前臨床上治療青光眼合并白內(nèi)障的常用手術(shù)方法。

過度的術(shù)前焦慮會導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降加重炎癥反應(yīng)，而且，焦慮程度與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)，焦慮程度越重，免疫功能受抑制越明顯［10］。Tausk等［11］研究提示，過度焦慮和緊張可能導(dǎo)致大腦的海馬組織向室旁核發(fā)放過量神經(jīng)沖動，使其分泌促腎上腺皮質(zhì)釋放激素和抗利尿激素，增加外周血管張力和提高血壓，引起組織血流低灌注和微循環(huán)障礙，進(jìn)而引起缺血缺氧誘發(fā)的一系列炎性反應(yīng)。

細(xì)胞因子被認(rèn)為是精神心理因素與免疫功能狀態(tài)和之間的主要聯(lián)系物質(zhì)，研究認(rèn)為，TNF-α和IL-6是焦慮情緒是與機(jī)體病理生理過程關(guān)系最為密切的炎性細(xì)胞因子［12-14］。TNF-α 和IL-6由單核巨噬細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等產(chǎn)生，是參與機(jī)體炎性反應(yīng)病理過程的重要介質(zhì)，具有激活單核細(xì)胞、NK細(xì)胞、中性粒細(xì)胞的功能，可以促進(jìn)局部白細(xì)胞聚集、血管通透性增加、成纖維細(xì)胞增殖和纖維蛋白沉積等一系列非細(xì)菌性炎性反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)施小梁切除術(shù)式的青光眼患者因術(shù)后過度炎性增殖反應(yīng)而導(dǎo)致無功能濾過泡使手術(shù)失敗者，其房水中TNF-α和IL-6的濃度明顯高于有功能濾過泡的手術(shù)成功患者，提示TNF-α和IL-6是導(dǎo)致抗青光眼手術(shù)失敗的重要炎性因子［15］。

適當(dāng)?shù)男睦砀深A(yù)可以幫助患者正確認(rèn)識問題，消除顧慮，提高信心，增強(qiáng)心理應(yīng)對能力，進(jìn)而培養(yǎng)樂觀情緒。而樂觀情緒可以提高機(jī)體自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞活性，增強(qiáng)機(jī)體免疫力［16］。

本研究提示，2組患者在病情和手術(shù)持續(xù)時間沒有顯著差異的情況下，術(shù)后1、3、7 d，干預(yù)組和對照組術(shù)前血清TNF-α和IL-6水平存在顯著差異，干預(yù)組血清TNF-α和IL-6水平比對照組顯著降低(P＜0.05)。術(shù)后3個月干預(yù)組眼壓明顯低于對照組(P＜0.05)。提示心理干預(yù)可以降低血清TNF-α和IL-6水平，減輕后炎性反應(yīng)，有助于術(shù)后眼壓的有效控制。因此，臨床上應(yīng)該提高對手術(shù)患者心里狀態(tài)尤其是焦慮狀態(tài)的評估，采取有效的干預(yù)措施，調(diào)節(jié)患者情緒，減輕焦慮，最終達(dá)到減輕術(shù)后炎性反應(yīng)提高手術(shù)效果的目的。

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