肩難產危險因素及防治措施探討

李丹陽 馬麗麗

肩難產是產科的一種嚴重的急癥，其發生的主要臨床表現為胎頭娩出后，胎肩嵌頓不能正常的娩出，致使產婦和胎兒發生嚴重的損傷，甚至引起胎兒和產婦的死亡［1，2］。其后果特別嚴重，因此應引起產科的特別注意。肩難產的發生的原因有很多，其中最主要是原因是巨大胎兒的陰道分娩［3］。巨大胎兒是指胎兒的體重超過4 000 g，主要是由于隨著人們生活水平提高，特別是孕婦的營養狀況較好，引起胎兒的體重較高，引起肩難產的發生［4］。此外，社會生活壓力的增大，以及不健康的生活方式，致使孕產婦出現妊娠期的合并癥，主要是妊娠期糖尿病，引起胎兒的體位與正常孕產婦的胎兒體位出現不同，致使分娩困難，導致肩難產的發生，但是對于其他相關因素的研究較少且尚未有定論，故本次調查研究試著進行全面的分析［5］。本試驗研究主要是對我科室的孕產婦的臨床資料進行整理，以病例對照分析的形式進行分析比較，對孕產婦的發生的高危因素進行調查統計，以求獲得更加準確的數據和更加多元化的分析，為臨床的治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院自2008年6月至2014年1月的5 512例在我院分娩的孕產婦，其中28例產婦發生肩難產，但是2例臨床資料不夠完整，未納入此次研究。同時，抽取同期100例正常分娩的產婦做比較。肩難產組為試驗組，正常分娩孕婦為對照組。2組孕婦平均年齡、平均孕齡、平均產次、平均體重的差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 2組產婦的一般資料比較±s

表1 2組產婦的一般資料比較±s

組別 年齡(歲)孕齡(d)產次(次)體重(千克)33.3±13.6278.3±8.41.79±0.6469.7±10.9對照組(n=100)試驗組(n=26)32.8±9.7280.1±10.71.91±0.8272.1±11.5

1.2 肩難產的定義與診斷 胎兒順利的進行娩出，胎頭首先娩出，之后胎肩卻嵌頓，嵌頓的主要的地方是恥骨聯合，此時，使用常規的助產的方法，不能夠使胎兒正常的順利娩出，如果胎頭順利娩出后，至胎兒全部娩出的時間間隔如果＞60 s，我們認為發生肩難產，應緊急進行應急處理［6］。

1.3 觀察指標 比較2組孕婦的年齡，產次，孕周，腹圍，宮高，體重，妊娠期的并發癥，分娩方式以及第一產程，第二產程等;比較兩組胎兒的頭圍，胸圍，出生體重，身長等。分析統計到的各種因素，預測這些因素的危險性，為預防肩難產提供依據。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組產婦資料比較 試驗組產婦的平均宮高(31.3±2.1)cm，對照組的產婦的平均宮高(34.5±1.9)cm，2組產婦平均宮高的差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組產婦的平均腹圍(92±12)cm，對照組產婦的平均腹圍(102±8)cm，2組產婦的平均腹圍的差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組產婦的平均第一產程時間(8.1±2.5)h，對照組產婦的平均第一產程的時間(6.4±4.4)h，2組產婦的平均第一產程的時間差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組產婦的平均第二產程時間(0.9±0.3)h，對照組產婦的平均第二產程的時間(0.5±0.4)h，2組產婦的平均第二產程的時間差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組產婦其他資料的比較±s

表2 2組產婦其他資料的比較±s

注:與試驗組比較，*P＜0.05

組別 宮高(cm)腹圍(cm)第一產程(h)第二產程(h)31.3±2.192.5±11.98.1±2.50.9±0.3對照組(n=100)34.5±1.9*102.4±8.3*6.4±4.4*0.5±0.4試驗組(n=28)*

2.2 2組產婦合并癥比較 試驗組產婦發生妊娠期糖尿病的例數為6例，而對照組產婦僅為4例，2組的差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組產婦的妊娠期高血壓發生例數為1例，對照組產婦發生妊娠期高血壓的例數為5例，2組差異有統計學意義(P＜0.05);試驗組產婦的妊娠期貧血的發生例數為1例，對照組產婦的妊娠期貧血的發生例數為4例，2組的差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組產婦合并癥的比較 例(%)

2.3 2組新生兒臨床資料比較 試驗組新生兒的頭圍為(33.7±2.3)cm，與對照組新生兒(34.1±1.8)cm相比，其差異無統計學意義(P＞0.05)。試驗組新生兒的胸圍為(35.6±1.4)cm，與對照組新生兒(33.2±1.1)cm相比，其差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組新生兒的出生體重為(4 150±522)g，與對照組新生兒(3 531±447)g相比，其差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組新生兒的身長為(52±4)cm，與對照組新生兒(50±4)cm相比，其差異有統計學意義(P＜0.05)。試驗組新生兒的阿氏評分為(8.1±2.3)，與對照組新生兒(9.5±1.1)cm相比，其差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組新生兒臨床資料的比較±s

表4 2組新生兒臨床資料的比較±s

注:與試驗組比較，*P＜0.05

阿氏評分試驗組(n=26)33.7±2.335.6±1.44 150±522652.3±4.28.1±2.3新生兒 頭圍(cm)胸圍(cm)出生體重(g)身長(cm)對照組(n=100)34.1±1.833.2±1.1*3 531±447*49.8±3.7*9.5±1.1*

3 討論

肩難產是一種嚴重的，可能會威脅到新生兒和產婦生命的產科急癥，其一般的助產手段較難起到明顯的效果，如果不能正確的處理，其后果可能會引起新生兒窒息和新生兒的骨質等嚴重情況的發生，故對于肩難產的預測就顯得尤為重要，但是目前的研究主要針對與胎兒體重以及產婦妊娠期合并癥等方面進行預測，但是預測的準確性較低，本研究主要是討論產婦以及新生兒各種臨床資料與肩難產發生的關系，以求獲得更加有效的預測因素，但是在本研究中肩難產的發生率為0.47%，其發生率較低，故納入本篇研究的例數較少，可能存在假陰性的結果［7］。

在本篇研究中，2組患者的一般臨床資料經過整理，具有可比性。通過結果的統計學分析，我們發現2組產婦在宮高，腹圍，第一產程和第二產程上等四個方面差異有統計學意義(P＜0.05)。宮高和腹圍的差異說明2組孕婦的胎兒其在子宮中的姿勢存在不同，可能是由于這個原因導致胎兒在分娩的時候不能夠正常的娩出，發生肩難產［8］。第一產程和第二產程的差異說明在肩難產的孕婦中，其第一產程和第二產程的時間明顯延長，主要原因是胎兒的自子宮中形態存在差異(P＜0.05)，其娩出時間較長，導致胎肩不能夠順利娩出，發生肩難產［9］。此外，2組產婦的妊娠期糖尿病發生具有統計學差異，其原因可能是由于妊娠期糖尿病產婦的血液供應的營養物質較正常孕產婦多，故其胎兒的體重較大，引起巨大胎兒的產生，導致肩難產的發生［10］。另外一個原因也可能是，妊娠期糖尿病引起胎兒在母體子宮內的位置發生變化，引起胎兒娩出時困難，發生肩難產［11］。但是本次研究中試驗組產婦的妊娠期高血壓和妊娠期貧血的發生率較對照組未見明顯的差異，主要原因可能是本次試驗的調查例數較少，沒有足夠的檢驗效能，故未發現兩組產婦的在妊娠期高血壓和妊娠期貧血的發生情況上的差異，也有可能是兩組產婦在妊娠期高血壓或妊娠期貧血上的發生率沒有差異，即妊娠期高血壓和妊娠期貧血不會影響胎兒的娩出。另外，出生體重的差異說明新生兒的體重是發生肩難產的一個重要的危險因素，因為出生體重直接影響了新生兒在分娩時阻力，體重較大的新生兒在分娩時較為吃力，此外，新生兒體重的增加也會導致新生兒胸圍的增大，使直徑大大超過陰道開口直徑，致使胎兒分娩時不能順利的娩出，發生嵌頓引起肩難產，同時身長也是一個重要的影響因素，其影響肩難產的原因可能是由于身長較長引起胎兒體重增加，引起新生兒的分娩困難，發生肩難產。阿氏評分存在差異說明發生肩難產的新生兒其在娩出的過程中，可能會引起胎兒的損傷，發生新生兒窒息或者新生兒的骨折等情況［12］。

總之，肩難產是產科嚴重的急癥，巨大胎兒是發生肩難產的高危因素，但是其他的因素亦不可忽視，正確預測和處理肩難產的發生是降低產科嚴重并發癥的重要措施。

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6 張亞萍，李正香.巨大兒對分娩方式以及母嬰并發癥的影響.河北醫藥，2013，35:2473-2475.

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11 李彥斌.巨大兒分娩方式的選擇.河北醫藥，2011，33:2001-2003.

12 侯麗萍，岳慧萍，侯紅娟，等.肩難產高危因素的回顧性分析與探討.山西醫科大學學報，2013，44:234-236.