綜合保溫措施對經皮腎鏡碎石取石術患者的影響

李勇晉 趙輝 姚新宇

正常情況下，人體的體溫調節系統能夠維持較為穩定的機體體溫。但是手術患者，由于受多種因素的影響，術后有50%～70%的患者會發生低體溫［1］。經皮腎鏡碎石取石術改變了傳統開放手術的外科治療方式，減輕了患者的痛苦，近年來隨著臨床實踐和經驗的積累，治療范圍的逐步擴大，被日益廣泛的應用于臨床。經皮腎鏡碎石取石術需使用大量的沖洗液、手術時間不確定且需更換手術體位，術中極易出現低體溫，增加心血管系統并發癥，影響患者凝血功能，使麻醉蘇醒期延長，術后并發癥的發生率增加。我院于2011年12月通過對60例患者對比研究發現，采取綜合性保溫措施，可有效減少圍術期低體溫的發生率，提高手術護理質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年6月至2011年12月全麻下行經皮腎鏡碎石取石術患者60名，美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級，男38例，如22例;年齡23～69歲。隨機分為試驗組和對照組，每組30例。試驗組中男20例，女10例。對照組中男18例，女12例。2組患者術前常規檢查心電圖均未見明顯異常，無其他系統并發癥，2組一般資料有可比性。患者知情同意并報邢臺市人民醫院倫理委員會備案。

1.2 方法 試驗組患者除按手術常規護理外，手術室內溫度保證在24～26℃，溫度維持在45%～55%;在患者肩、胸背部和伸展的雙臂表面加蓋充氣溫控毯，充氣毯溫度調節為38～42℃;輸注液體用電子液體加溫器加熱到37～42℃;沖洗液用恒溫箱加熱到37℃;使用人工鼻對吸入氣體進行加溫加濕。對照組常規加蓋棉被，使用室溫溫度下液體進行靜脈輸注和沖洗用。

1.3 觀察指標 采用電子溫度計監測兩組患者入室后、麻醉后、手術開始30、60、90、120 min后的鼻咽溫，＜36℃即為低體溫［2］。記錄患者脈搏、血壓、血氧飽和度、手術時間、拔管時間(吞咽反射、咳嗽反射恢復)、清醒時間(定向力恢復、正確伸舌、按示意點頭等)、術中尿量、寒戰、躁動、等情況。寒戰可分5級:0級:沒有寒戰;1級:立毛肌收縮或外周血管收縮;2級:1組肌肉輕微活動;3級:超過1組肌肉的中等強度活動:4級:持續性的全身肌肉強烈活動。當寒戰級別為1級及1級以上時，視為患者出現寒戰。

1.4 統計學分析 應用SPSS11.0統計軟件，計量資料以±s表示，組內比較采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗;計數資料比較采用 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組術前、手術1h、術畢體溫、心率、血壓比較見表1。

表1 2組患者圍手術期體溫、血壓、心率比較n=30，±s

表1 2組患者圍手術期體溫、血壓、心率比較n=30，±s

與對照組相比，P＜0.05

組別 體溫(℃)收縮壓(kPa)舒張壓(kPa)心率(次/mm)對照組術前36.6±0.516.9±2.012.1±1.283±6手術1 h34.5±0.615.8±1.612.1±0.889±6術畢35.6±0.417.1±2.012.3±1.891±7試驗組術前36.5±0.617.0±1.912.4±1.382±7手術1 h35.8±1.0*15.0±1.811.2±1.580±6術畢36.3±0.4*17.2±1.611.8±1.785±7

2.2 手術時間、拔管時間、清醒時間、術中尿量、24 h引流量比較 見表2。

表2 手術時間、拔管時間、清醒時間、術中尿量、24 h引流量比較比較n=30，±s

表2 手術時間、拔管時間、清醒時間、術中尿量、24 h引流量比較比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 手術時間(h)拔管時間(min)清醒時間(min)術中尿量(ml)24h引流量(ml)1.5±0.520±414.7±3.0167±66283±60試驗組1.4±0.519±59.3±2.0189±63146±51*對照組

2.3 2組術后并發癥比較 試驗組寒戰、躁動發生率為6.67%(2/30)，對照組寒戰、躁動發生率為16.67%(5/30)。2組并發癥發生率比較差異有統計學意義(χ2=0.6469，P＜0.05)。

3 討論

正常的體溫對維持機體各種代謝和生理功能的穩定具有重要作用［3］。圍術期非人為低溫懸指在麻醉和手術期間出現的非控制性體溫下降［4］。預防圍術期低體溫的發生近年來一直是手術室護理專業領域研究的熱門話題，作為手術室護理人員我們應該采取有效的手段為患者做好保溫措施，預防低體溫的發生，減少并發癥。

3.1 患者術中發生低體溫的原因(1)通常情況下，外科醫生希望環境較低，以防室溫過高，而引起機體不適。但患者身體裸露接受手術，暴露面積大，處于低室溫環境下，輻射和對流散熱均顯著增加。熱量丟失較多。(2)“冷稀釋”作用，據孫鳳梅等報道，成人靜脈輸入1 L與環境溫度相同的液體或1個單位(200 ml)4℃的血液，其中心體溫下降約0.25℃［6］，手術中患者輸入的液體量越大，體溫下降越明顯。經皮腎鏡碎石取石術中需反復用大量0.9%氯化鈉溶液灌注，覆蓋患者身體的敷料、巾被等極易被沖洗液浸透，導致機體熱量散失增加。(3)機械通氣使熱量丟失增加，機械呼吸時吸入氣體溫度未適當調整，使用的時間又過長等都可使患者的體溫降低［7］。(4)麻醉抑制作用，人體的體溫調節中樞位于下丘腦處，全麻過程中所使用的麻醉劑阻斷身體內大部分的神經傳導，損害中樞神經，導致機體隨環境溫度影響而出現體溫下降［8］。

3.2 圍術期低體溫可引起的不良后果(1)對凝血機制的影響，低體溫可減少血小板和各種凝血因子的數量，減弱其功能、降低凝血因子的活性而影響凝血功能，延長出血時間。嚴重者可導致彌漫性血管內凝血［9］。(2)降低機體代謝率，延緩藥物代謝時間。因各種麻醉藥和肌松劑大部分在肝臟代謝，因此在體溫降低時，藥物代謝和排泄時間均延長，延長麻醉恢復時間，并易發生如呼吸抑制、嘔吐、誤吸等并發癥。使患者清醒不完全導致躁動［10］。(3)心功能異常，從而引起心律失常、心肌缺血甚至死亡［11］。

3.3 采取有效的保溫措施預防低體溫的發生 試驗組針對發生低體溫的原因，采取多項護理干預措施以減少低體溫和寒戰的發生，縮短拔管時間。護理干預的目的是限制體溫的再分布、減少和補充熱量散失。在手術過程中，熱量喪失的主要部位為皮膚，進行皮膚表面的保溫，可升高外周組織的溫度，減小深部和外周之間的溫度梯度，減少熱量順溫度梯度進行再分布，可以有效的防止體溫過度降低。將靜脈輸注液體和灌注液加溫至37℃，使進入體內的液體接近正常體溫，可減少液體因熱量交換而造成的體腔內熱量的丟失，減少寒戰的發生率。很多患者在接受經皮腎鏡碎石取石術時會發生灌注液明顯吸收，吸收量與灌注液的量、手術時間、灌注液壓力成正比。加溫灌注液可減少體溫下降程度，同時也可減少心血管并發癥發生的機率。

圍術期低體溫的發生對患者術中生命體征的穩定和術后的康復極為不利。在經皮腎鏡手術中，手術室護士在做好手術配合的同時，要充分了解低體溫發生的原因及對機體的影響，采取提高室溫、輸入液和灌注液加溫，保暖覆蓋，加溫濕化氣道行各種護理干預手段，減少低體溫的發生，減少術后并發癥。術中低體溫的預防重于治療，在術中采取有效的保溫、加溫措施，保持持續動態的體溫的監測，可預防低體溫的發生，提高護理質量，保障患者安全，促進預后。

1 趙麗燕，劉雄濤，倪秀梅，等.綜合保溫法用于直腸癌手術58例.陜西醫學雜志，2012，40:912-913.

2 楊秀霞，李美清，羅桂元，等.經皮腎鏡取石術圍手術期低溫的觀察及護理.當代護士，2008，21:2-3.

3 舒玉華，汪花香，鄭秀蓮，等.經皮腎鏡術中保溫護理的效果評價.現代醫院，2010，9:95-98.

4 崔士和，蔣忠，馬正良.37℃灌注液預防全麻經皮腎穿刺取石術中的低溫.臨床麻醉學雜志，2010，7:622-623.

5 王敏，李莉.沖洗液加溫對經皮腎鏡碎石取石術患者體溫的影響.局解手術學雜志，2012，5:552-553.

6 孫鳳梅，賈靜.保溫干預對老年胃癌根治患者術中體溫的影響.河北醫藥，2013，35:778-779.

7 馬緒偉.腹部手術60例術中低體溫原因分析及護理.齊魯護理雜志，2008，14:86-87.

8 劉素芳，張秀英，張秀明.溫度干預對圍術期患者低體溫的影響.齊魯護理雜志，2010，16:32.

9 胡艷萍.腹腔外科手術應用保溫措施的臨床意義.陜西醫學雜志，2010，10:1391-1392.

10 李翠霞，洪化，易衛東.術中保溫對低體溫創傷患者麻醉恢復期的影響.臨床護理雜志，2010，8:9-11.

11 陶永紅，孫榮，王倩.系統性保溫措施對減少腹腔手術后并發癥的效果觀察.中華護理雜志，2008，8:700-701.