脛骨遠端骨腫瘤及腫瘤樣病變臨床分析

趙西智 霍丙勝 魏素霞 吳園 吳文娟 張澤坤

在以往的文獻及論著中，骨關(guān)節(jié)腫瘤多以疾病為實體單位去敘述及分析，很少以部位為單位去分析該部位骨腫瘤的發(fā)病情況及其影像特點。某一腫瘤位于哪塊骨骼也多不提及該骨的具體部位(如近端、骨干還是遠端)。發(fā)生在脛骨遠端的骨腫瘤都有哪些，那些腫瘤好發(fā)，不同的腫瘤發(fā)生在脛骨遠端，各自的具體部位是否有些不同，某一腫瘤在脛骨遠端是否有與其他部位不同的影像特點，這在以往文獻中尚未涉及。國內(nèi)的大宗骨腫瘤及腫瘤樣病變統(tǒng)計資料中，王瑧等［1］的統(tǒng)計較為詳實，發(fā)生在脛骨遠端的有68例。作者單位統(tǒng)計的骨腫瘤及腫瘤樣病變資料中有101例脛骨遠端病變。對其進行綜合分析，以期對該部位骨腫瘤及腫瘤樣病變的影像診斷有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集1966至2012年故城縣醫(yī)院收治的4 172例骨腫瘤及腫瘤樣病變，發(fā)生在脛骨遠端的有101例，占2.42%。王臻等［1］統(tǒng)計的2 982例骨腫瘤及腫瘤樣病變中，發(fā)生在脛骨遠端的有68例。2組病例相加，共計169例。

1.2 方法 分析脛骨遠端骨腫瘤的病種及發(fā)病比率，常見腫瘤的部位特點及相應的影像學表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 病種及發(fā)病比率7 154例骨腫瘤及腫瘤樣病變中，脛骨遠端占169例，發(fā)病率為2.36%。其中良性65.68%(111例)、惡性10.06%(17例)、腫瘤樣病變24.26%(41例)。其中骨軟骨瘤(64例，占37.86%)、骨巨細胞瘤(23例，占13.61%)、骨肉瘤(12例，占7.10%)、骨囊腫(11例，占6.51%)、非骨化性纖維瘤(包括纖維皮質(zhì)缺損，共11例，占6.51%)、動脈瘤樣骨囊腫(8例，占4.73%)，軟骨瘤(7例，占4.14%)，前七位病種所占比率累計達80.47%。軟骨黏液樣纖維瘤、軟骨肉瘤和骨纖維結(jié)構(gòu)不良各4例。軟骨母細胞瘤、纖維瘤、腱鞘巨細胞瘤和嗜酸性肉芽腫各3例。骨樣骨瘤2例。骨瘤、良性纖維組織細胞瘤、骨化性纖維瘤、骨母細胞瘤、促結(jié)締組織增生性纖維瘤、惡性纖維組織細胞瘤和黃色瘤各1例。

2.2 部位特征 發(fā)病比率較高的前7位脛骨遠端腫瘤的部位特點。見表1。

表1 脛骨遠端常見腫瘤的部位特征

2.3 影像表現(xiàn) 主要介紹發(fā)病比率較高的前7位病種的影像表現(xiàn)。

2.3.1 骨軟骨瘤:主要特點為干骺端有蒂或無蒂的骨性突起，有骨膜、皮質(zhì)及與鄰近骨相通的髓腔，腫瘤多偏向后外側(cè)，垂直或背離踝關(guān)節(jié)生長，可引起鄰近腓骨的壓迫吸收。腫瘤表面是軟骨帽，CT、MRI可顯示。

2.3.2 骨巨細胞瘤:主要特點為發(fā)生于成人的鄰近關(guān)節(jié)面的膨脹性骨質(zhì)破壞，呈中心性或偏心性，無骨質(zhì)增生硬化，極少有骨膜反應，具有侵襲性，在骨皮質(zhì)較薄的部位容易穿破骨皮質(zhì)向周圍軟組織侵犯形成腫塊。CT值20～70 Hu，增強后腫瘤組織明顯強化，CT值可上升50 Hu。正位片示右脛骨無端多房性骨質(zhì)破壞，程度膨脹，皮質(zhì)變薄;CT橫斷面可見多個短細骨嵴，密度較均勻，未見鈣化及骨膜反應，矢狀面重建顯示皮質(zhì)有部分斷裂，但未見明顯軟組織腫塊;MRI顯示病灶信號不均勻。見圖1。

圖1 脛骨遠端骨巨細胞瘤

2.3.3 骨肉瘤:主要特點為邊界不清的侵蝕性破壞，存在腫瘤骨和骨膜反應，經(jīng)常伴有骨皮質(zhì)破壞和軟組織腫塊。見圖2。

圖2 脛骨遠端骨肉瘤

2.3.4 骨囊腫:單囊或多囊狀，長軸與骨的長軸一致。密度較低，邊緣光滑，可有菲薄的硬化邊。相鄰骨皮質(zhì)多輕度膨脹變薄，可合并病理骨折。CT值為15～20 Hu。MRI上為均勻的液體信號。

2.3.5 非骨化性纖維瘤與骨纖維皮質(zhì)缺損:骨纖維皮質(zhì)缺損表現(xiàn)為干骺端與骨干長軸一致的橢圓形皮質(zhì)缺損，邊緣環(huán)以細的硬化線。腓骨化性纖維瘤多偏心性生長，呈多房分葉狀透亮區(qū)，長軸與骨干一致，髓腔緣有較厚的硬化層，外壁較薄，并稍膨脹、外突。MRI的TIWI多以類似肌肉的低信號為主，T2WI為低、高或混雜信號。

2.3.6 動脈瘤樣骨囊腫:主要特點為干骺端偏心的膨脹性破壞，邊界清楚，邊緣光滑，盡管皮質(zhì)有時很薄但完整。CT上病灶密度不均勻，CT值20～78 Hu不等。病灶內(nèi)多有粗細不均的分隔或骨嵴，有時CT或MRI可見到液-液平面。X線片示左脛骨遠端偏心膨脹性骨質(zhì)破壞，內(nèi)見分隔影，皮質(zhì)變薄，未見明顯斷裂，周圍未狗崽子明顯軟組織腫脹，MRI顯示病灶內(nèi)信號不均勻，周圍可見較大的軟組織腫塊。見圖3。

2.3.7 軟骨瘤:病變呈單房或多房透亮區(qū)，周圍骨皮質(zhì)膨脹變薄，內(nèi)緣不平或呈多弧狀，邊界清晰，內(nèi)可有環(huán)狀或不規(guī)則形的鈣化。鈣化是診斷主要依據(jù)。

3 討論

脛骨遠端骨腫瘤并非少見，文獻報道有20余種［2-7］。作者統(tǒng)計其發(fā)病率為2.36%。良性居多，發(fā)病比率較高的前七位病種依次為:骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨肉瘤、骨囊腫、非骨化性纖維瘤(包括纖維皮質(zhì)缺損)、動脈瘤樣骨囊腫，軟骨瘤，累計達80.47%。作者對Mario.Campanacci編著的著作《骨關(guān)節(jié)腫瘤》［8］進行統(tǒng)計，共報道7 974例骨腫瘤及腫瘤樣病變，發(fā)生在脛骨遠端的有257例，發(fā)病率為3.2%。其中良性占59.9%(154例)，惡性占17.9%(46例)、腫瘤樣病變占22.2%(57例)。前7位病種依次為組織細胞纖維瘤、骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨內(nèi)腱鞘囊腫、動脈瘤樣骨囊腫、骨肉瘤、骨樣骨瘤，累及達84.44%。兩者的發(fā)病率略有差異，常見病種發(fā)病比率的高低順序有些差異，但均以良性居多。作者考慮除了地域及種族的不同外，病例數(shù)相對較少是重要原因。但是骨軟骨瘤、骨巨細胞瘤、骨肉瘤、動脈瘤樣骨囊腫均在脛骨遠端骨腫瘤及腫瘤樣病變的好發(fā)之列。

圖3 脛骨遠端動脈瘤樣骨囊腫

骨軟骨瘤是脛骨遠端最常見的良性骨腫瘤，多位于干骺端且偏外后方，多呈寬基底的骨性突起，容易診斷。如出現(xiàn)軟骨帽增厚、破壞、非均一性或鈣化團塊從軟骨帽向外膨出時，要想到惡變的可能。

骨巨細胞瘤為骨端的偏心或中心性膨脹性骨質(zhì)破壞，與發(fā)生于骨端的偏心的動脈瘤樣骨囊腫有時不易區(qū)分。兩者均可邊界清楚，有膨脹，病灶內(nèi)有骨嵴或房隔。但骨巨細胞瘤發(fā)病年齡多在20～40歲，多位于骨端，骨質(zhì)破壞后常可見到軟組織腫塊;而動脈瘤樣骨囊腫發(fā)病年齡多小于20歲［9］，多位于干骺端，軟組織腫塊罕見。在CT及MRI上，骨巨細胞瘤多為實性成分，而后者多為囊性成分;雖然兩者均可見液平，但后者更多見。如年齡較大患者患動脈瘤樣骨囊腫時，要想到并發(fā)其他原發(fā)腫瘤如骨巨細胞瘤、成軟骨細胞瘤等可能。位于此部位的血管瘤呈囊狀改變時平片表現(xiàn)有時也與前兩者相似，病灶邊緣硬化，骨皮質(zhì)變薄或增厚，少數(shù)病變可突破骨皮質(zhì)進入軟組織，出現(xiàn)骨膜反應，有時軟組織內(nèi)可見斑點狀圓形鈣化影，MRI上可見到迂曲的小血管影有助于診斷。

骨肉瘤是脛骨遠端最常見的原發(fā)惡性腫瘤，影像表現(xiàn)上有惡性腫瘤征象，如侵蝕性、溶骨性破壞，邊界不清楚，周圍有軟組織腫塊，若出現(xiàn)腫瘤骨及骨膜反應時，診斷比較容易。其次發(fā)生于脛骨遠端惡性腫瘤為軟骨肉瘤，一部分為繼發(fā)于骨軟骨瘤的惡變，與骨肉瘤容易區(qū)分;原發(fā)的軟骨肉瘤病灶內(nèi)多見瘤軟骨的鈣化，與骨肉瘤的腫瘤骨不同。

骨囊腫多位于干骺端，偏向骨干，病灶長軸與骨長軸一致，邊界清楚，其內(nèi)密度均勻，CT及MRI液性成分有助于診斷，除非有病理骨折，一般無骨膜反應。注意與嗜酸性肉芽腫及囊型骨纖維結(jié)構(gòu)不良區(qū)分，嗜酸性肉芽腫病變多累及干骺端或骨干，自骨髓腔開始呈卵圓形骨質(zhì)破壞，骨皮質(zhì)受侵變薄，邊緣清楚，可輕度硬化，常有層狀骨膜新生骨，大多超越骨破壞的范圍。囊型骨纖維結(jié)構(gòu)不良多呈磨玻璃狀，呈單囊或多囊狀，常有硬化緣或病灶內(nèi)斑點狀骨化、鈣化影，范圍較大。

非骨化性纖維瘤及骨纖維皮質(zhì)缺損部位及影像表現(xiàn)均較典型，容易診斷。軟骨瘤多位于干骺端，有膨脹，其內(nèi)出現(xiàn)鈣化有助于診斷。應注意與鄰關(guān)節(jié)囊腫區(qū)分，后者多位于鄰近關(guān)節(jié)的軟骨下骨，X線表現(xiàn)呈圓形、類圓形或分葉狀低密度區(qū)，密度較均勻，無膨脹，有厚薄不一的高密度硬化環(huán)圍繞。CT重建像有時可見與關(guān)節(jié)腔相通的裂縫。其他病種發(fā)病比率相對較少，不再詳細介紹其影像表現(xiàn)。臨床遇到脛骨遠端骨腫瘤樣改變時，我們可以根據(jù)其影像表現(xiàn)，結(jié)合其部位特點，大致按病種的發(fā)病比率的高低順序去依次排除及鑒別診斷，盡量做出正確的診斷。本組發(fā)生于脛骨遠端的各種腫瘤的病例數(shù)相對較少，其發(fā)病比率的高低順序及其影像特點也許還沒有代表性。后期研究需要收集更多的病例來逐步完善。

1 王臻，范清宇，陸裕樸，等.2982例骨關(guān)節(jié)腫瘤與瘤樣病變分析.中華骨科雜志，1991，11:104-108.

2 Hgenfritz RM，Jones KB，Lueck N，et al.Intraosseous neurilemmoma involving the distal tibia and fibula:a case report.Lowa Orthop J，2006，26:138-143.

3 Abramovici L，Kenan S，Hytiroglou P，et al.Osteoblastoma-like osteosar-coma of the distal tibia.Skeletal Radiol，2002，31:179-182.

4 王正義主編.足踝外科學.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.363-380.

5 孫中洋，石宏，劉傳法，等.左脛骨高度膨脹的軟骨粘液樣纖維瘤一例報告.中華骨科雜志，1997，17:587.

6 王敏，李勇剛，張景峰，等.骨原始神經(jīng)外胚葉腫瘤影像學表現(xiàn).臨床放射學雜志，2005，24:531-534.

7 陳燕，梁東臺，扈文海，等.頜外牙骨質(zhì)樣瘤.中華骨科雜志，1999，19:161-163.

8 Mario.Campanacci原著.張湘生，張慶譯，孫材江，等校.骨與軟組織腫瘤.第1版.長沙:湖北科學技術(shù)出版社，1999.

9 Foo LF，Raby N.Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle.Clinical Radiology，2005，60:308-332.