老年人良性發(fā)作性位置性眩暈誤診及診治分析

胡鵬飛 唐靈濤 李英毅 張坤西 劉亞林

良性發(fā)作性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)俗稱耳石癥，臨床表現(xiàn)為頭位變化后繼發(fā)的，伴有特征性眼震的短暫性陣發(fā)性眩暈［1］。具有短暫性、發(fā)作性、變位性、潛伏期、疲勞性等臨床特點(diǎn)。其分為后半規(guī)管BPPV(PC-BPPV)、水平半規(guī)管BPPV(HC-BPPV)、混合性BPPV(C-BPPV)。BPPV是臨床最常見(jiàn)的眩暈原因之一，占眩暈疾病的17%～52.5%［1，2］。目前隨著我國(guó)人口老齡化的進(jìn)展，BPPV已經(jīng)為老年人的常見(jiàn)及多發(fā)疾病。由于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不足，誤診率較高，尤其老年人多合并高血壓病、高脂血癥、糖尿病等多發(fā)基礎(chǔ)疾病，極易誤診為后循環(huán)缺血，從而延誤治療，增加患者精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文就我院神經(jīng)內(nèi)科確診為BPPV的104例住院或門診患者(年齡大于60歲)進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料104例患者均為2010年6月至2012年6月就診我院神經(jīng)內(nèi)科門診或住院的診斷明確的BPPV患者，其中男36例，女68例;年齡6～78歲，平均年齡(71±12)歲;病程2 h～3個(gè)月，表現(xiàn)為與頭部位置相關(guān)性眩暈發(fā)作，持續(xù)不足1 min，有的伴有嚴(yán)重的自主神經(jīng)癥狀:惡心、嘔吐，腹瀉，心悸等不適。104例患者中合并高血壓病史70例(67.31%)，糖尿病史26例(25.00%)，高脂血癥病史36例(34.62%)。

1.2 入選與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②符合美國(guó)《良性發(fā)作性位置性眩暈指南》［3］、中國(guó)《眩暈診治專家共識(shí)》［1］中的診斷標(biāo)準(zhǔn);③患者無(wú)嚴(yán)重的心、腦、肺、肝等疾病，可耐受手法復(fù)位治療;④征得患者及家屬同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥80歲;②經(jīng)腦血管檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腦動(dòng)脈狹窄;③有明確上呼吸道感染病史;④影像學(xué)中發(fā)現(xiàn)腦干及小腦病變;⑤經(jīng)耳鼻喉科會(huì)診后確定有內(nèi)耳疾病。

1.3 輔助檢查

1.3.1 影像學(xué)檢查:所有患者均行顱腦MRI及不同的腦血管檢查，顱腦MRI檢查中未見(jiàn)異常病例56例，腦梗死病例48例。行腦血管檢查均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的腦動(dòng)脈狹窄。

1.3.2 Dix-Hallpike試驗(yàn)、滾轉(zhuǎn)試驗(yàn):根據(jù)試驗(yàn)將BPPV患者準(zhǔn)確分型。

1.4 治療方法

1.4.1 PC-BPPV患者采用Epley手法復(fù)位法:①患者取坐位于檢查床上，迅速取仰臥頭懸位(頭超出床沿并下垂30°)，向患側(cè)扭轉(zhuǎn)45°;②頭部轉(zhuǎn)正，向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)45°;③將患者頭部連同身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)，使其側(cè)臥于治療臺(tái)，頭部偏離仰臥位135°;④坐起，頭前傾20°。完成上述4個(gè)步驟為1個(gè)治療循環(huán)，每個(gè)步驟保持0.5～60 min，待癥狀減輕，眼震消失。

1.4.2 HC-BPPV患者采用Barbecue翻滾法:①患者取坐位于檢查床上，迅速平臥，頭向健側(cè)扭轉(zhuǎn)90°;②身體向健側(cè)翻轉(zhuǎn)180°，頭轉(zhuǎn)90°，鼻尖朝下;③仍朝健側(cè)方向翻轉(zhuǎn)，使側(cè)臥于患側(cè);④坐起。上述4個(gè)步驟完成頭部3個(gè)90°翻滾為1個(gè)治療循環(huán)，每個(gè)步驟保持0.5～1 min，待癥狀減輕，眼震消失。

1.4.3 C-BPPV患者先采用上述Epley手法加Barbecue翻滾法聯(lián)合進(jìn)行復(fù)位:上述復(fù)位方法1次/d，復(fù)位后使患者保持高枕臥位，頭部與軀體保持同軸，尤其避免患側(cè)臥位，維持該體位1 h以上。同時(shí)給予止暈、降血壓、調(diào)血糖、調(diào)血脂等治療。

1.5 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)［4］(1)治愈:眩暈癥狀消失，Dix-Hallpike試驗(yàn)或滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)陰性。(2)改善:仍有眩暈發(fā)作，發(fā)作次數(shù)較前減少50%以上，或無(wú)眩暈但仍有不同程度的頭昏、不平衡感或Dix-Hallpike試驗(yàn)或滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)誘發(fā)眼震持續(xù)時(shí)間縮短。(3)無(wú)效:手法復(fù)位前后眩暈發(fā)作無(wú)改善。有效為痊愈和改善。

2 結(jié)果

2.1 BPPV患者最初誤診情況104例老年BPPV患者最初診斷有后循環(huán)缺血、植物神經(jīng)功能紊亂、前庭神經(jīng)元炎、頸椎病、高血壓病等疾病，誤診率高。見(jiàn)表1。

表1 良性位置性眩暈患者誤診情況n=104，例(%)

2.2 BPPV患者分型 根據(jù)Dix-Hallpike試驗(yàn)、滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)中眼震情況，將其分為PC-BPPV、HC-BPPV、CBPPV，其中PC-BPPV患者比例較多，其次為HC-BPPV，C-BPPV患者最少。見(jiàn)表2。

表2 BPPV各型患者分布情況 例(%)

2.3 治療效果104例患者通過(guò)手法復(fù)位后效果理想，針對(duì)PC-BPPV、HC-BPPV、C-BPPV患者，3個(gè)循環(huán)手法復(fù)位后治愈率分別達(dá)到100%、88.89%、75%。治療過(guò)程中除36例患者出現(xiàn)短暫惡心、心悸外，余無(wú)不適。治療后均無(wú)不良反應(yīng)。隨診1年無(wú)復(fù)發(fā)。見(jiàn)表3。

表3 不同類型BPPV患者療效比較例

3 討論

BPPV是臨床上常見(jiàn)的前庭神經(jīng)功能障礙的疾病，臨床上多見(jiàn)晨起床時(shí)突發(fā)眩暈、惡心、嘔吐等不適，再次行轉(zhuǎn)頭、低頭、臥床等動(dòng)作引起頭位變化時(shí)引起眩暈反復(fù)發(fā)作，并伴有嚴(yán)重自主神經(jīng)功能癥狀。可自發(fā)性緩解，眩暈程度重時(shí)常影響患者的生活。本研究中男女比例為:1∶1.89，女性多發(fā)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［5］一致。BPPV誤診率較高，尤其老年人多合并高血壓病、糖尿病、高脂血癥等多發(fā)基礎(chǔ)疾病，行腦血管檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)腦血管狹窄患者極其容易誤診。本研究中104例患者23例誤診為后組循環(huán)缺血，占22.12%，12例誤診為植物神經(jīng)功能紊亂，占11.54%，6例誤診為前庭神經(jīng)元炎，占5.77%，5例誤診為頸椎病，占4.81%，4例誤診為高血壓病，3.84%。總誤診率為48.08%。由于各地醫(yī)院對(duì)此病認(rèn)知程度不同，誤診率差異較大。

關(guān)于BPPV發(fā)病原因不明，特發(fā)性BPPV占50%～97%［6］，繼發(fā)性BPPV中常見(jiàn)原因?yàn)轭^部外傷，占7%～17%［7，8］。另有報(bào)道認(rèn)為病毒感染也是其重要的病因［8］。目前關(guān)于其發(fā)病機(jī)制存在2種學(xué)說(shuō):一是Schuknecht等［9］提出的“壺腹嵴頂耳石癥”，認(rèn)為耳石自橢圓囊自發(fā)性退變囊斑上脫落，沉積于后半規(guī)管壺腹嵴上，產(chǎn)生重力刺激。當(dāng)頭位發(fā)生改變時(shí)，誘發(fā)壺腹嵴頂耳石發(fā)生變位，臨床上出現(xiàn)眩暈、眼震等表現(xiàn)。二是以Epley［10］提出的“半規(guī)管耳石癥”，認(rèn)為變性的耳石懸浮在半規(guī)管淋巴液中，當(dāng)頭位發(fā)生變動(dòng)時(shí)，耳石及內(nèi)淋巴液均發(fā)生與壺腹運(yùn)動(dòng)相反的方向運(yùn)動(dòng)，使壺腹嵴神經(jīng)興奮，出現(xiàn)眩暈、眼震。由于解剖學(xué)因素，后半規(guī)管容易受到重力影響，因此后半規(guī)管BPPV發(fā)病率最高。本研究中根據(jù)Dix-Hallpike試驗(yàn)、滾轉(zhuǎn)試驗(yàn)將BPPV患者進(jìn)行分型，其中PC-BPPV患者91例，占87.5%，HC-BPPV患者9例，占8.65%，C-BPPV患者4例，占3.85%。與文獻(xiàn)報(bào)道的PC-BPPV占85%～95%，HC-BPPV占5%～15%［11］基本一致。李艷成等［12］研究提示BPPV以后半規(guī)管受累常見(jiàn)。BBPV良好的手法復(fù)位治療效果是基于其基本理論的探索。本研究中經(jīng)積極手法復(fù)位后效果理想，尤其PC-BPPV患者效果顯著，通過(guò)3個(gè)循環(huán)手法復(fù)位后患者100%可治愈;HC-BPPV患者，經(jīng)過(guò)3個(gè)循環(huán)手法復(fù)位后88.89%可治愈;C-BPPV患者經(jīng)過(guò)3個(gè)循環(huán)手法復(fù)位后75%可治愈，相對(duì)差些。手法復(fù)位的療效還與復(fù)位治療的方法，幅度，速度有關(guān)，方法準(zhǔn)確、幅度越大、速度越快，效果越好，另外每一步驟的停頓也很重要。104例患者隨訪3個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)。復(fù)位過(guò)程中有36例患者出現(xiàn)短暫的惡心、心悸等不適，無(wú)其他不適。考慮手法復(fù)位效果理想，不良反應(yīng)較少，對(duì)老年人可廣泛采用。

BPPV是臨床上一種常見(jiàn)的眩暈疾病，老年人的誤診率較高，常被誤診為后組循環(huán)缺血，經(jīng)給予改善循環(huán)、止暈、抗血小板等治療后部分患者癥狀緩解，但治療時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，增加患者的痛苦。故提高對(duì)老年人BPPV的認(rèn)識(shí)，提高診斷率，以便通過(guò)手法復(fù)位配合藥物治療，以減輕患者的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)，提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。但對(duì)診斷困難的、難治性和復(fù)發(fā)性BPPV的診治，我們?nèi)孕枰M(jìn)一步研究。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)科雜志編輯委員會(huì).眩暈診治專家共識(shí).中華神經(jīng)科雜志，2010，43:369-374.

2 Isaradisaikul S，Navacharoen N，Hanprasertpong C，et al.Causes and time-course of vertigo in an ear，nose，and throat clinic.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267:1837-1841.

3 Bhattacharyya N，Baugh RF，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline:benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngology Head Neck Surg，2008，139:S47-81.

4 Herdman SJ，Tusa RJ，Zee DS，et al.Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，199:450.

5 章燕幸，吳承龍，鐘芳芳，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈的臨床特征研究.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15:145-147.

6 Lee NH，Ban JH，Lee KC，at al.Benign paroxysmal positional vertigo secondary to inner ear disease.Otolaryngol Head Neck Surg，2010，143:413-417.

7 Motin M，Keren O，Groswasser Z，et al.Benign paroxysmal positional vertigo as the cause of dizziness in patients after severe traumatic brain injury:diagnosis and treatment.Brain Inj，2005，19:693-697.

8 Baloh RW，Honrubia V，Jacobson K.Benign positional vertigo:clinical and oculographic features in 240 cases.Neurology，1987，37:371-378.

9 Schuknecht HF，Ruby RR.Cupulolithiasis.Adv Otorhinolaryngol，1973，20:434.

10 Epley JM.New dimensions of benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg，1980，88:599.

11 Parnes LS，Agrawal SK，Atlas J.Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo(BPPV).CMAJ，2003，169:681-693.

12 李艷成，莊建華，徐瑾，等.良性陣發(fā)性位置性眩暈患者326例臨床特征分析.中華神經(jīng)科雜志，2012，45:414-417.