腹腔鏡與十二指腸鏡聯合在膽囊結石合并膽總管結石中的療效觀察

王亞明

膽石病的發生是由于膽道結構發生變異所導致，在多種致病因素干預下易誘發膽道出現結石，包括肝內、外膽管結石，其中以膽總管結石的發病率高居首位，占我國所有膽結石患者的5%～27.6%，平均17.5%［1］。膽道疾病中膽囊結石合并膽總管結石在臨床中非常普遍，隨著微創操作技術的提高和微創理念的進一步深入人心，針對該疾病的治療手段也逐漸從傳統的開放手術向腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查術(LC+LCBDE)過渡，并最終被腹腔鏡下膽囊切除結合十二指腸鏡下取石(LC+ERCP+EST)這一更加“微創化”的治療方案所替代。我院對膽囊結石合并膽總管結石患者行內鏡逆行胰膽管造影術(ERCP)成功后行十二指腸乳頭括約肌切開(EST)并取石，隨后進行腹腔鏡下膽囊切除術(LC)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2010年1月我院采用LC+ERCP+EST治療膽囊結石合并膽總管結石患者120例，男75例，女45例;年齡25～82歲，平均年齡56歲。術前經影像學資料均已確診為膽囊結石合并膽總管結石。其中有上腹部手術史12例，伴有重癥膽管炎(AOSC)6例，伴有急性胰腺炎3例。主要表現為上腹部疼痛或不適，黃疸，伴發熱、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等。隨機分成治療組與對照組，每組60例。2組患者性別比、年齡、既往史、伴隨疾病等差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療組:在行十二指腸鏡逆行胰膽管造影檢查(ERCP)前1 d進食低脂流質飲食，前6 h禁食水。然后用取石網籃、取石球囊取出肝內外膽管內的結石。對于直徑超過1 cm的結石可在EST后通過網籃機械碎石取石。操作結束前再次推注造影劑攝片，確定無結石殘留后放置鼻膽管引流(ENBD)。術后24 h禁食，監測有無便血和血淀粉酶情況，適當應用抗生素。術后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(LC)。ERCP+EST失敗的患者，視失敗原因擇期或急診行LC+LCBDE，同時結合術中電子膽道鏡取盡結石。LC+LCBDE失敗的患者應及時中轉行傳統開腹膽囊切除+膽總管探查術。LC+LCBDE和傳統開腹膽囊切除+膽總管探查術在膽總管切開取石后，均應常規留置T管至少2個月，這樣既可以避免形成膽瘺和膽管狹窄，同時對殘留或復發結石還可通過竇道采用膽道鏡取石。

1.2.2 對照組:患者行全身麻醉后，沿右肋緣下行斜行切口或在右上腹沿腹直肌采取縱行切口，開腹后，膽囊給予順行或逆行切除后，隨即行膽管探查術，結石取出后在按照常規程序行膽道鏡復查以確認膽管無殘留結石，隨后行T管引流術。

1.3 觀察指標 記錄2組患者術后的成功率以及成功術后出現并發癥的發生率。

1.4 統計學分析 計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者成功率、并發癥發生率比較2組在成功率、并發癥發生率等比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 并發癥分析(1)治療組:有2例術后發生了明顯的并發癥，其中1例術后24 h內發生括約肌切口處出血，表現為便血200 ml;1例發生急性胰腺炎，表現為腹部脹痛不適，查血淀粉酶輕度增高。均通過保守治療后好轉痊愈，無死亡病例。(2)對照組:有7例術后發生了明顯的并發癥，其中3例出現殘余結石，2例出現切口感染，1例出現急性胰腺炎，表現為腹部脹痛不適，查血淀粉酶輕度增高，1例出現膽漏。

表1 2組患者成功率、并發癥發生率的比較 例(%)

3 討論

目前，針對膽囊結石合并膽總管結石的外科處理方式有3種［2］:(1)LC前后利用ERCP和EST取石;(2)LC同時術中采用膽道鏡經膽囊管或膽總管切開取石，即LC+LCBDE;(3)傳統的開放膽囊切除+膽總管探查術。第一種方法創傷小，不傷及膽道;重復性好，可反復多次取石，不受多次手術后膽道周圍粘連和患者年老體弱的限制;另外不需要全身麻醉，恢復快，痛苦小，病死率低;術后無需長期帶T形引流管;尤其可以同時切開十二指腸乳頭及其括約肌，解除膽道末端狹窄，這更是ERCP和EST治療膽總管結石的獨特優勢。此外，對于單純性肝內外膽管結石，膽總管殘留結石，膽囊切除術后膽總管結石患者，膽管取石術后結石復發患者，年老體弱不適應開腹、心肺功能不良不能耐受氣腹或不愿接受手術者，采用ERCP和EST取石有明顯的優勢［3］。其不足之處在于ERCP和EST本身的并發癥和技術局限性以及較昂貴的費用。并發癥主要包括EST導致的消化道出血，插鏡過程中導致的消化道穿孔，反復插管所致的急性胰腺炎，以及Oddi括約肌炎性水腫狹窄、功能失調和膽管炎等［4］。一般來說，在術后24 h內發生;ERCP本身的局限性包括，患者不能耐受插鏡，既往腹腔手術史致插鏡失敗，解剖變異和病理變異導致的插管失敗等［5］。此外，費用較其他術式高也限制了其廣泛應用。

部分患者因十二指腸乳頭變異或手術醫師技術水平所限，致LC+ERCP+EST失敗，此時LC+LCBDE就成為首選的治療手段。換句話說，LC+LCBDE可作為LC+ERCP+EST失敗后的替代性的微創治療方式。LC+LCBDE可以一次性解決膽囊結石、膽總管結石兩個問題，且保留了Oddi括約肌的功能，既能達到傳統手術探查的效果，又具有微創手術的諸多優點，并且費用也較低;但LCBDE需熟練的開腹膽道探查經驗及熟練的鏡下操作技術，手術難度增加，手術時間延長;另外，因腹腔鏡術后竇道形成較慢，手術后需要較長時間擺放T管，也給患者帶來了一定的不便。傳統的開腹膽囊切除+膽總管探查術，盡管其創傷大，恢復慢，住院時間長，并發癥多，同時對伴有其他器官嚴重疾患的老年患者有一定風險，但在提倡外科手術微創化的今天，它仍不會被淘汰。這是因為LC+ERCP+EST和LC+LCBDE存在插管失敗或中轉的可能。因此，在上述三種方法中，還沒有任何一種治療方法適合于所有病例。

總體來說，LC+ERCP+EST成功率在93.33%以上，已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的一種較理想方法，有望在不久的將來成為治療該病的“金標準”。本組60例患者共發生并發癥2例，占全部病例的3.33%，表現為便血和急性胰腺炎，無死亡率病例。我們主張，大部分合適病例應盡可能先行ERCP再行LC，LC+LCBDE可以作為LC+ERCP+EST失敗后的替代性的微創治療方式，而傳統的開腹膽囊切除+膽總管探查術則作為最終治療手段。在外科治療日益“微創化”的趨勢下，作為21世紀的外科醫生，有義務給患者施行最先進、最合理、療效最大化，同時創傷最小化的微創治療方式［6］。

綜上所述，運用腹腔鏡與十二指腸鏡聯合在膽囊結石合并膽總管結石癥的患者進行治療，其療效顯著，有效降低并發生的發生率，具有較好的臨床推廣價值。

1 秦明放，范君度，魯煥章.經內鏡微創治療膽總管結石1200例.中華消化內鏡雜志，1999，16:98-99.

2 Misra SP，Dwived I，Manish A.Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic sphincterotomy:diagnosis，management and prevention.Natl Med J India，2002，15:27-31.

3 Schreurs WH，Juttmann JR，Stuifbergen WNHM，et al.Management of common bile duct stones:selective endoscopic retrograde cholangiography and endoscopic sphincterotomy:short and long term results.Surg Endosc，2002，16:1068-1072.

4 潘耀振，孫誠誼，李鑄，等.腹腔鏡聯合十二指腸鏡治療膽囊結石合并膽總管結石.貴陽醫學院學報，2009，34:319-320.

5 楊紅旗，方道連，馬祖勝，等.十二指腸鏡聯合腹腔鏡與單獨腹腔鏡治療膽囊結石合并膽總管結石的對比觀察.中華消化內鏡雜志，2009，26:432-433.

6 劉吉奎，李智華，陳敏，等.腹腔鏡十二指腸鏡聯合治療膽囊結石合并膽總管結石.中國微創外科雜志，2009，15:603-604.