經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性分析

張玉 李蕊 田慧艷 呂麗華 周英杰

不孕癥是常見的婦科疾病，而其中輸卵管炎性阻塞是主要原因，約占不孕癥的20%～30%［1］，因此評價輸卵管通暢性對治療不孕癥十分必要。本研究采用聲諾維(SonoVue)作為造影劑，對120例不孕患者行四維超聲引導(dǎo)下輸卵管造影術(shù)，評價四維超聲造影對輸卵管通暢性的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年9月至2012年9月河北省計劃生育科學(xué)技術(shù)研究院婦科門診就診的女性不孕患者120例，年齡21～35歲，平均年齡(27.12±2.3)歲;其中原發(fā)不孕39例、繼發(fā)不孕81例;不孕時間1～11年，平均(3.5±2.7)年。所有患者均排除子宮結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌及男方精液異常，盆腔生殖器腫瘤和急性炎癥等不孕原因，均于月經(jīng)干凈后4～8 d接受檢查，其間無性生活。其中30例在造影后3個月內(nèi)進行腹腔鏡檢查。

1.2 儀器與試劑 使用彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)，型號:Philips IU 22)，探頭頻率選擇2.0～5.0 MHz。超聲造影劑采用BRACCO公司的聲諾維(SonoVue)造影劑，每瓶加入5 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋后振蕩混勻備用，造影時取出2 ml備用的造影劑稀釋液，并與18 ml 0.9%氯化鈉溶液混合經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入宮腔。

1.3 超聲造影方法 患者取膀胱截石位，膀胱適度充盈，常規(guī)消毒鋪巾。將12號Foley導(dǎo)尿管送入宮腔，向氣囊內(nèi)注入1～2 ml 0.9%氯化鈉溶液，調(diào)整氣囊位置堵塞宮頸內(nèi)口。造影前醫(yī)生應(yīng)觀察子宮大小、形態(tài)、位置及盆腔情況，選擇最佳觀察宮角及輸卵管位置切面。以三維預(yù)掃描進行空間定位，并啟動contrast條件和4D模式，將備好的造影劑緩慢勻速注入宮腔，在造影過程中觀察宮腔及雙側(cè)輸卵管近端、峽部顯影情況，然后沿輸卵管造影劑走行，觀察雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端及傘部，并觀察造影劑在輸卵管內(nèi)充盈、走行，同時記錄患者有無疼痛，過敏等不良反應(yīng)。

1.4 輸卵管通暢性評判標(biāo)準(zhǔn)［2］在四維超聲模式下觀察輸卵管通暢性評判標(biāo)準(zhǔn):(1)輸卵管通暢:推注造影劑時無明顯阻力，無返流，患者無明顯不適;宮腔光整輸卵管全程顯影，走行自然柔順，管徑光整，造影劑到達傘端，并自傘端呈放射狀或片狀溢入盆腔，卵巢周邊可見造影劑環(huán)繞，盆腔造影劑彌散較均勻。(2)輸卵管通而不暢:推注造影劑時有阻力，有少量返流，患者有輕度下腹部不適;宮 腔內(nèi)造影劑流動緩慢，輸卵管顯影不連續(xù)，走行明顯紆曲或反折，傘端見少量造影劑溢出，卵巢周圍見造影劑回聲，盆腔內(nèi)見少量造影劑彌散。(3)輸卵管阻塞:推注造影劑時阻力較大，返流明顯，患者有較明顯的下腹部疼痛不適;宮腔形態(tài)飽滿，輸卵管全程不顯影或僅某段顯影，管壁不光整，輸卵管傘端無造影劑溢出，卵巢周圍無造影劑強回聲。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四維超聲檢查輸卵管通暢性結(jié)果120例患者，其中2例單角子宮，7例單側(cè)輸卵管切除，共計231條輸卵管。超聲造影顯示輸卵管通暢89條占38.5%，輸卵管通而不暢103條占44.6%，輸卵管阻塞39條占16.9%。四維超聲判斷輸卵管走行結(jié)果:超聲造影顯示輸卵管走行自然163條，輸卵管走行扭曲68條。見表1、2。

表1 患者231條輸卵管通暢性情況n=120

表2 患者231條輸卵管走行情況n=120

2.2 四維超聲與腹腔鏡下通染液檢查結(jié)果比較 以腹腔鏡結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道四維超聲評價輸卵管通暢性的敏感性為87.5%，特異性為86.9%，陽性預(yù)測值為84.0%，陰性預(yù)測值87.0%，診斷符合率為83.3%。比較四維超聲與腔鏡下輸卵管通染液術(shù)結(jié)果，兩種方法差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 四維超聲與腹腔鏡下通染液檢查結(jié)果比較 條

2.3 不良反應(yīng)120例患者中感覺無明顯疼痛20例，感覺輕度疼痛78例，感覺中度疼痛15例，可能是由于擴張宮腔引起的，但無血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，7例患者感覺重度疼痛，有血管迷走神經(jīng)反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心、胃部不適、嘔吐、低血壓等。

3 討論

隨著不孕癥患者的增加，而其中輸卵管炎性阻塞是主要原因，因此及時有效地評價輸卵管通暢性是臨床診治的關(guān)鍵之一。目前，臨床診斷輸卵管通暢性的方法有多種，如X線碘劑子宮輸卵管造影，經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影，子宮輸卵管通液及腹腔鏡通染液等［3，4］，其中X線碘劑子宮輸卵管造影對人有放射性，存在危害;子宮輸卵管通液的診斷結(jié)果主觀性大，且準(zhǔn)確性差;腹腔鏡下通染液檢查是目前評價輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)，可以直觀地診斷輸卵管是否通暢，又可以用于治療，但費用昂貴，限制了臨床應(yīng)用［5-8］;經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影具有無創(chuàng)，安全有效，準(zhǔn)確，重復(fù)性好等優(yōu)點，在臨床已廣泛應(yīng)用于輸卵管通暢性的檢查。

目前用于臨床上評價輸卵管通暢性的經(jīng)陰道子宮輸卵管超聲造影主要是二維和三維超聲造影，隨著科技儀器的發(fā)展，實時直觀的四維超聲造影也已經(jīng)用于婦產(chǎn)科［9］。二維超聲造影能觀察輸卵管形狀，但不能顯示完整的輸卵管，假陽性率較高，檢查時需要依賴觀察者，因此需要一位熟練的有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生;三維超聲立體直觀地顯示輸卵管形態(tài)走行，但觀察的范圍較窄，輸卵管內(nèi)部不能顯示，對于輸卵管黏膜病變以及盆腔粘連情況易出現(xiàn)假陽性;而四維超聲造影，是目前超聲造影中最先進的，它是在三維超聲圖像基礎(chǔ)上加上時間維度參數(shù)，能實時獲取三維圖像，用于子宮輸卵管造影，能實時觀察造影劑自導(dǎo)管進入宮腔及輸卵管中的走行，準(zhǔn)確評價輸卵管通暢性［8，10］。

本研究從選取的120例患者(231條輸卵管)中，經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性，我們可以看出顯影劑造影圖像清晰可靠，能實時動態(tài)觀察輸卵管的走行及通暢性，同時選取了30例患者(60條輸卵管)與評價輸卵管通暢性的金標(biāo)準(zhǔn)(腹腔鏡下通染液檢查)相比較，以腹腔鏡結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)陰道四維超聲評價輸卵管通暢性的敏感性為87.5%，特異性為86.9%，陽性預(yù)測值為84.0%，陰性預(yù)測值87.0%，及診斷符合率為83.3%，符合率較高，兩種方法比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性是一種有效準(zhǔn)確方法。同時我們觀察了術(shù)中的不良反應(yīng)情況，主要的不良反應(yīng)是疼痛和血管迷走神經(jīng)反應(yīng)。本研究的120例患者中多數(shù)(98例)能較好地耐受造影檢查時的疼痛。顯著疼痛和發(fā)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)的22例患者大多數(shù)為輸卵管阻塞的患者。

綜上所述，經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影評估輸卵管通暢性，準(zhǔn)確性高，不良反應(yīng)小，發(fā)生率低，操作簡單，是一種安全有效的評估輸卵管通暢性方法，值得臨床廣泛使用。

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