先天性小于胎齡兒與圍產結局的關系及危險因素分析

宋群英

胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)是指胎兒生長異常，在宮內并未生長到其遺傳潛能的大小，是造成圍產期發病率和病死率的主要原因之一［1］。在妊娠時期控制與預防FGR的主要相關因素有評估風險，診斷明確，監測胎兒狀況以及產出時間的最佳選擇［2］。預測胎兒生長方式是診斷FGR的必備條件之一，通過連續地臨床和B超檢查可以監測胎兒的生長速率。當出生體重在同胎齡的第10個或第5個百分位以下的嬰兒稱為小于胎齡兒(small for gestational age，SGA)［3］。雖然不是全部SGA為病理性，但SGA仍有增加死胎和新生兒死亡的危險［4］。單純通過臨床和B超檢查較難分辨出SGA和FGR的區別。因此，本調查通過對2009年1月至2013年1月在我院產科進行分娩的13 260例產婦產出小于胎齡兒的相關因素進行回顧匯總并分析，以期尋找SGA產兒的相關危險因素作為預測指標，以及探討與圍產結局的關系進行預防，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2013年1月在我院產科進行分娩的健康產婦，將產婦一般資料，如病史和產孕史;臨床和檢查，如孕檢相關指標以及圍產結局等數據進行分析。此次研究納入標準為孕24周以后的產婦;排除標準:(1)產婦為多胎妊娠;(2)胎兒染色體異常或結構異常;(3)出生體重超過同胎齡平均體重第90百分位以上者;(4)胎盤前置;(5)子宮畸形;(6)孕婦吸煙;(7)孕產為運用輔助生殖;(8)另外排除孕婦患有腎病、明顯的糖尿病、系統系紅斑狼瘡、甲減、甲亢、慢性高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠高血壓、子癲前期和子癲。最終，13 260例產婦被納入研究。將產婦產出兒體重結果分為3組:＜5 th組(產兒體重＜5 th百分位，共425例)，5～10 th組(產兒體重在5～10 th百分位，共例477例)，對照組(10～90 th百分位，共例12 358例)。

1.2 研究方法 將與SGA相關的危險因素進行分析，包括:(1)孕產婦的產出年齡，產次，身高(將 ＜155 cm定義為身材矮小)，孕前體重(＜47.5 kg為低)，孕前體重指數(BMI，＜19.8 kg/m2為低，19.8～24.2 kg/m2為正常，＞24.2 kg/m2為高)，受教育程度(高中以下，高中及本、專生，碩士研究生以上)，懷孕時工作(工作超過30周時間)，以及婚姻狀況。(2)與產出相關因素包括:胎兒性別，羊膜穿刺術，懷孕24周后胎死史，人工流產史，剖腹產史，早產史。(3)臍帶異常，包括臍帶繞頸、臍帶水腫，臍帶扭轉等。

1.3 不良圍產結局 胎死，1 min和5 min Apgar評分低于7分，28 d新生兒死亡，37周內早產，胎盤早剝，胎盤增生，羊水過少(羊水指數＜5 cm)，羊水過多(羊水指數＞24 cm)，急性絨毛膜羊膜炎，胎膜早破，產后大出血。

1.4 統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，在獲得顯著差異的單因素的變量進一步行Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 產婦基本資料的單因素分析 發生小于胎齡兒共902例，占7.3%。其中425例在 ＜5 th組，477例在5～10 th組。3組產婦基本資料經單因素分析結果發現，初產，年齡＜20歲，身高矮小，產前低體重和低BMI，胎死史以及臍帶異常有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 患者基本資料的單因素分析 例

2.2 產婦基本資料的多因素回歸分析 將SGA新生兒產婦基本資料進行單因素分析后有統計學意義的7項納入Logistic多元回歸分析。見表2。

表2 SGA新生兒患者基本資料的Logistic多因素回歸分析

2.3 圍產期不良結局與SGA新生兒間的關系 與SGA新生兒相關的圍產期不良結局有:胎死，1 min和5 minApgar分數低于7，胎盤早剝，早產，羊水過少和產后出血有關，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 與SGA新生兒相關的圍產期不良結局指標分析 例

3 討論

相關報道，SGA新生兒可能是胎兒畸形，妊娠疾病以及孕產婦疾病有關危險因素之一［5］。SGA通過臨床和B超檢查較難分辨出與FGR的區別，通過本次調查研究發現，初產，年齡＜20歲，身高矮小，產前低體重和低BMI，胎死史以及臍帶異常7項為SGA新生兒產出的獨立危險因素，可作為預測指標。

有研究報道，孕前BMI較低的女性會增加產出SGA新生兒的可能，這種情況的出現可能是由于較低的蛋白能量，血量和營養狀態有關［6］。同時本次發現SGA出生兒可能性增加與青春期妊娠有關，原因可能是在青春期女孩生長過程與胎兒生長競爭營養有關。因此，通過教育、飲食、營養添加可對孕前低BMI和青春期妊娠進行改善，提高胎兒生長。

臍帶異常與不良圍產結局有關，包括SGA。可能原因為血液輸送至胎兒減少，影響胎兒對氧及營養物攝取，進而影響胎兒的生長發育，導致SGA發生。胎死史的產婦是SGA獨立危險因素之一，另外，SGA也是引起胎死的原因之一。多項研究已表明，死胎和FGR在相同的病理因素調控下導致續發孕產的胎死復發［7，8］。

在本次研究中發現，與SGA新生兒相關的圍產期不良結局的情況包括胎死，1 min和5 min Apgar分數低于7，胎盤早剝，早產，羊水過少和產后出血，6項指標，與對照組相比，差異具有統計學意義。結果提示，可通過出生體重小于10 th百分位的新生兒是不良圍產結局的危險因素，可以指導和管理影響相關孕產的因素，防止不良圍產結局的發生。

總之，本次研究提供了潛在可用臨床指標作為產婦在形成SGA產兒前進行糾正和改善。初產，年齡＜20歲，身高矮小，產前低體重和低BMI，胎死史以及臍帶異常作為SGA新生兒發生的危險因素指標。SGA又與圍產結局不良結果中胎死，1 min和5 min Apgar分數低于7，胎盤早剝，早產，羊水過少和產后出血相關。因此，通過對危險因素的預防和改善，可預防SGA新生兒的發生，減少圍產結局不良結果。

1 岳靜，李娟，胡婭莉.胎兒生長受限對其腎臟發育的影響.中華婦產科雜志，2012，47:61-63.

2 余海燕，劉子建，DaljitS S，等.單絨毛膜雙胎妊娠的圍產結局分析.中華婦產科雜志，2013，48:405-410.

3 趙學軍，徐錦屏，李冰，等.胎盤病理異常與小于胎齡兒的關系.中華病理學雜志，2012，41:737-741.

4 Clausson B，Gardosi J，Francis A，et al.Perinatal outcome in SGA births defined by customised versus population-based birthweight standards.BJOG，2001，108:830-834.

5 McCowan LM，Roberts CT，Dekker GA，et al.Risk factors for small-forgestational-age infants by customised birthweight centiles:data from an international prospective cohort study.BJOG.2010，117:1599-1607.

6 Ehrenberg HM，Dierker L，Milluzzi C，et al.Low maternal weight，failure to thrive in pregnancy，and adverse pregnancy outcomes.Am J Obstet Gynecol.2003，189:1726-1730.

7 莫文法，肖勝軍.56例死胎及先天畸形引產胎兒尸檢病理及染色體異常分析.臨床與實驗室病理學雜志，2011，27:944-950.

8 Rasmussen S，Irgens LM.History of fetal growth restriction is more strongly associated with severe rather than milder pregnancy-induced hypertension.Hypertension.2008，51:1231-1238.