內科雜病驗案選釋（十）

陳大舜

（湖南中醫藥大學，湖南 長沙410208）

28 牙齒松動案

陳某某，男，27 歲，已婚，2012年3月5日初診。牙齒松動5年，有時耳鳴，畏冷，口干口苦，無汗，勞累時腰痛，飲食二便尚可，舌苔薄白，脈沉細。 工作性質需要經常熬夜，自述婚前有手淫史。

辨證：下元虧損，陰虛陽弱。 治法：滋陰填精，益氣護陽。方藥：參芪地黃丸合五子衍宗丸加味。太子參15 g，黃芪20 g，熟地黃15 g，山藥15 g，山茱萸10 g，牡丹皮10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，枸杞子15 g，菟絲子10 g，覆盆子10 g，五味子15 g，車前子10 g，女貞子15 g，芡實20 g，14 劑，每天1 劑，煎服2 次。 并囑患者作息時間要有規律，勞逸結合，節制性生活，加強體育鍛煉。

2012年3月19日二診：藥后耳鳴減輕，但牙齒松動癥狀改善不明顯，口苦好轉，舌質紅，苔薄黃，脈沉細，仍守原方治療。 劑量略有改動：上方山茱萸改15 g，車前子改5 g，又開14 劑。

2012年4月1日三診：服藥以來，癥情好轉，牙齒松動癥狀改善，但仍有酥軟感，有時頭兩側隱痛，口唇干，舌苔薄白，脈沉細略數，仍守前法調整用方，二至丸、五子衍宗丸、水陸二仙丹合方加減。 女貞子15 g，旱蓮草15 g，枸杞子15 g，覆盆子10 g，五味子15 g，車前子10 g，金櫻子10 g，芡實20 g，山茱萸15 g， 山藥15 g， 沙參15 g， 白芍15 g， 柴胡10 g，黃芩10 g，再開14 劑。 以后患者分別于2012年4月22日、5月7日、6月10日3 次來診，牙齒松動癥狀得到明顯改善。 每次處方， 均以上二次方加減。2013年4月7日來診，得知情況良好，要求開一調理方，以防復發。 遂開麥味地黃丸、五子衍宗丸兩種中成藥同時服用。

釋義：牙齒松動如屬生理性的年老體衰，是為常見，但本案患者是27 歲的年青人，因不良習慣導致，實屬少見。 中醫認為腎主骨生髓，齒為骨之余，故腎虛則骨髓不充， 齒齦失養而見牙齒松動。 本案初診除牙齒松動外，尚伴有耳鳴、畏冷、口干、腰痛、脈沉細等癥，故辨證為下元虧損，陰虛陽弱。 用參芪地黃丸合五子衍宗丸加味滋陰填精， 益氣護陽。 經兩次診治，三診時，雖牙齒松動癥狀有所改善，但患者出現頭部兩側隱痛，口唇干，脈沉細略數，恐參芪久服，益氣護陽太過，故去之不用，以二至、五子、二仙丹合方加減，保留了山茱萸、山藥，并加用沙參、白芍，以滋陰填精為主，另加柴胡、黃芩，有清解少陽經兩側頭痛之意。 因牙齒松動是一種慢性病， 治療不可能一蹴而就，需要一個較長的過程，該患者經過3個多月的治療，取得了較為滿意的效果，今后仍需多方注意，綜合調理。

29 乳癰初期內消案

張某，女，33 歲。 2014年1月19日初診。 產后26 d，屬第二胎（頭胎人流），患者右側乳房脹痛難忍1 d，觸之較熱，有結塊，膚色正常，不紅，右側乳房大于左側乳房，自感患側乳房小兒吸吮乳汁不暢通，大便干，2～3 d 1 次， 尿黃，飲食正常，舌苔薄微黃，脈弦滑帶數。 患側乳頭無破損、不疼痛，全身亦無惡寒發熱癥狀。

辨證：產后哺乳，恣食肥甘厚味、腥味食物，因其化生濕熱，胃熱壅盛，氣血郁滯，導致乳絡阻塞，乳汁分泌不暢，結塊腫脹。 治法：清熱利濕解毒，通乳散結消腫。 方藥： 五味消毒飲合通乳湯加減。 蒲公英20 g，紫花地丁20 g，金銀花15 g，路路通15 g，王不留行15 g，漏蘆15 g，熟大黃10 g，川木通10 g，通草6 g，甘草6 g，露蜂房6 g。 6 劑，每天1 劑半，共煎服3 次。 另開如意金黃散6 包，每包60 g，每次1/2 包，冷開水調敷患處，每天2 次。

2014年1月23日二診：患者告知，上方只服用3 劑， 右乳房脹痛感即完全消失， 小兒吸吮乳汁暢通， 因顧忌小兒喂奶不慎舔及外敷藥， 故未用外敷藥，僅用內服藥3 劑而效果顯著。 并問醫生，家中還剩下1 劑藥是否可不吃了， 因母親擔心小兒吃奶怕大人吃藥對其不利，但又擔心停藥后病情反復，于是守上方去露蜂房，再開5 劑，每天1 劑，煎服2 次，慰其放心大膽服用，既要鞏固療效，又不會對小兒產生不利影響。 事后得知痊愈，母子平安。

釋義：乳癰是中醫病名，即西醫所稱之急性乳腺炎，常發生于產后未滿月的哺乳期婦女，一般屬外科疾病的范疇，但中醫外科界有一句流行話叫“循內科之理，以治外瘍”，對乳癰初期，完全可用內治方法消散痊愈，本案即是一個典型的案例。 初診時，除了內服藥以外，還開了外敷藥，但患者一次也未用，僅限于內服藥，1 劑痛減，3 劑全消。 五味消毒飲是《醫宗金鑒·外科心法要訣》清熱解毒常用之名方，只取三味，即蒲公英、紫地丁、金銀花，并把天葵子換成了熟大黃通腑瀉熱，另加木通、通草利濕，余藥路路通、王不留行、漏蘆、露蜂房皆為通乳散結消腫之要藥，為通乳湯（經驗方）主要成分。 二診時，因脹痛全消，故去露蜂房再服5 劑痊愈。

30 閉經案

任某某， 女，32 歲， 已婚，2012年7月30日初診。 停經3月余，患者因上避孕環，否認懷孕的可能性。 以往月經來潮時，量少，色黯紅，夾有瘀塊，有時少腹隱隱脹痛，伴有頭暈，納差，面色欠華，形體偏瘦，大便隔日1 次，成形，小便時有刺痛感，舌苔薄黃，舌質紅，脈沉細。

辨證：氣滯血瘀，沖任不調，兼有陰血虧虛。 治法：舒暢氣機，活血化瘀，養血調經。 方藥：二梗二仁湯合當歸補血湯、四物湯加減。 藿香梗10 g，蘇梗10 g，枳殼10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，紅花10 g，丹參15 g，赤芍15 g，當歸10 g，黃芪10 g，川芎10 g，地龍10 g，車前子10 g，益母草15 g。 7 劑，每天1 劑，煎服2 次。

2012年8月5日二診：藥后月經來潮，顏色鮮紅，量中等，小便刺痛感好轉，但頭暈癥狀未減，舌苔薄黃，脈沉細。 仍守前方加減治療。 前方去地龍，加天麻10 g，黃芪用量改為15 g，又開7 劑。

2012年8月12日三診： 患者自述最近單位體檢，發現雙側乳腺小葉增生，余無異常。 遂守前方，兼顧疏肝散結。 修改處方如下：藿香梗10 g，紫蘇梗10 g，枳殼10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，桃仁10 g，紅花10 g，益母草15 g，女貞子15 g，旱蓮草15 g，柴胡10 g，郁金10 g，浙貝母10 g，橘核10 g。 14 劑，每天1 劑，煎服2 次。

2012年10月14日四診： 服藥后感覺尚可，舌脈同前，大便又隔日1 次，但9月至今，月經又未按時來潮，恐三診時兼顧治療乳腺小葉增生，用藥明顯弱化了活血化瘀通經之品所致，故再次調整處方，以活血化瘀，養血調經為主。 桃仁10 g，紅花10 g，黃芪15 g， 當歸15 g， 丹參20 g， 赤芍20 g， 川芎10 g，地龍10 g，僵蠶10 g，益母草15 g，茺蔚子10 g，青皮6 g，廣木香6 g，檳榔10 g。 再開14 劑，煎服法同前。

2012年11月4日五診： 藥后7 劑，月經即來潮，量中等，色偏黯，夾塊，再守前方服用14 劑，囑視具體情況可隔日1 劑，進一步鞏固療效。

釋義：閉經分“原發性閉經”與“繼發性閉經”，前者是指發育正常的女子， 超過18 歲月經初潮未至；后者是指月經周期建立后，又中斷3個月以上者。本案當屬“繼發性閉經”。初診用二梗二仁湯(為作者經驗方，由藿香梗、蘇梗、枳殼、法半夏、苦杏仁、桃仁、紅花、丹參、赤芍組成，有舒暢氣機、活血化瘀、調經解郁之功效，且藥性平和，久服無妨。 )合當歸補血湯、四物湯加減，服藥7 劑，月經即來。二診因頭暈未減，去地龍加天麻；三診因體檢發現雙側乳腺小葉增生，故對處方作了較大調整，弱化了活血化瘀藥，只保留了桃仁、紅花、益母草，減去了丹參、赤芍、川芎、當歸、地龍等，加用了柴胡、郁金、浙貝母、橘核等疏肝散結之品，又加二至丸清補肝腎降虛火，雖然總體治法并無錯，但治療重點不突出。故四診時把治療重點又轉移到活血化瘀、養血調經方面來，以補陽還五湯加味，不但重新啟用地龍，還加用僵蠶，重用丹參、赤芍至20 g，并加用了理氣導滯之藥，青皮、木香、檳榔，氣行則血行，藥后月經復來。