NT-proBNP和6MWT對曲美他嗪治療慢性心力衰竭的療效評估及其相關性研究

何文芳，楊新春*

（1.北京通州區老年病醫院內科，北京 101117；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 100020）

NT-proBNP和6MWT對曲美他嗪治療慢性心力衰竭的療效評估及其相關性研究

何文芳1，楊新春2*

（1.北京通州區老年病醫院內科，北京 101117；2.首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 100020）

目的 評價曲美他嗪治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效并探討NT-proBNP與傳統評價指標之間的相關性。方法 將78例CHF患者隨機分為曲美他嗪治療組（觀察組）和常規治療組（對照組），觀察組在常規治療基礎上加用曲美他嗪，對照組用強心、利尿、ACEI、β受體阻滯劑常規治療，療程3個月。檢測兩組治療前后N端B型腦鈉肽（NT-proBNP）、6分鐘步行試驗（6MWT）、左室舒張末期容積（LVEDD）及左室射血分數（LVEF）。結果 治療后兩組NT-proBNP、6MWT、LVEDD、LVEF與治療前比較改善明顯（P<0.05），且觀察組改善更為顯著（P<0.05）。相關性研究表明，NT-proBNP與 LVEDD呈正相關（P<0.05），而與 LVEF及6MWT呈負相關（P<0.05）。結論 曲美他嗪加常規抗心力衰竭治療能明顯改善心力衰竭治療效果，NT-proBNP和6MWT結合可較為準確地用于心力衰竭的診斷和治療。

慢性心力衰竭；曲美他嗪；N端腦鈉肽；6分鐘步行試驗

腦鈉肽（BNP）是由心肌細胞合成的具有生物學活性的天然激素，主要在心肌細胞受到容量負荷和壓力負荷增高時由左心室分泌[1]。心肌細胞分泌的BNP，在活化酶的作用下裂解為N端B型腦鈉肽 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)和BNP，二者的血漿半衰期不同，NT-proBNP約為60~120 min，而BNP約為18 min，所以NT-proBNP更穩定，更能反映BNP通路的激活。6分鐘步行試驗(6-minute walk test，6MWT)是一種評價心力衰竭患者運動耐量的方法，操作簡單、方便，實用性強。本文旨在探討利用NT-proBNP和6MWT評價曲美他嗪治療慢性心力衰竭（CHF）的臨床療效及NT-proBNP與傳統評價指標之間的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象為2012年10月-2013年8月本院內科住院治療確診為慢性心力衰竭[2]患者78例。排除并存的肺部疾病、腦血管病、肢體活動障礙等有可能影響患者活動的因素，并排除嚴重室性心律失常、Ⅱ度以上房室傳導阻滯、嚴重肝腎功能不全、精神疾病等。將患者隨機分為曲美他嗪治療組（觀察組）42例和常規治療組（對照組）36例。兩組患者在年齡、性別、心功能及原發病等方面差異無統計學意義（P> 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法

對照組：強心、利尿、ACEI、β受體阻滯劑常規治療。觀察組：在常規治療的基礎上給予曲美他嗪（施維雅天津制藥有限公司，規格20 mg/片，國藥準字H20055465）20 mg，3次/d，口服。兩組療程均為3個月。

表1 兩組患者基本情況比較 (例)

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 6MWT試驗 參照Vera Bittner使用的方法進行[3]：在長30 m平直走廊里進行，兩端及中間各放一把椅子，用做標記和患者休息用。讓患者在30 m走廊里來回行走，避免外界干擾，并囑患者盡最大可能行走，在6 min內走完其能完成的最遠距離。運動試驗前及運動后，均記錄心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率等生命體征。6 min時終止實驗，讓患者臥床休息，并記錄步行距離、運動過程中休息次數、休息時間以及患者的主訴。

1.3.2 血漿NT-proBNP濃度測定 受試者于晨空腹抽取肘靜脈血2 mL，使用ELISA法檢測。

1.3.3 超聲心動圖 分別于治療前后測定左室舒張

末徑（LVEDD）、左室射血分數（LVEF）。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組治療前后各檢測指標比較

與治療前比較，兩組治療后 NT-proBNP、6MWT、LVEDD、LVEF明顯改善（P<0.05），且觀察組改善更為顯著（P<0.05），見表2。

表2 兩組治療前后各檢測指標比較 （±s）

表2 兩組治療前后各檢測指標比較 （±s）

注：與治療前比較*P<0.05；與對照組比較#P<0.05。

組 別NT-proBNP 6MWT LVEDD LVEF（ng/L） (m) (mm) (%)觀察組 治療前 3668.4±838.5 330.5±47.6 60.6±3.3 40.7±3.8（n=42）治療后 638.3±232.7*# 520.2±23.4*#45.5±7.2*# 58.6±6.3*#對照組 治療前 3702.5±633.2 337.6±50.3 58.2±4.2 43.6±6.3（n=36）治療后 802.4±128.8* 488.7±20.2* 48.8±5.6* 50.2±5.5*

2.2 兩組NT-proBNP與6MWT、LVEDD、LVEF的相關性

兩組患者 NT-proBNP與LVEDD呈正相關（P<0.05），與LVEF及6MWT呈負相關（P<0.05），見表3。

表3 兩組NT-proBNP與6MWT、LVEDD、LVEF的相關性

2.3 不良反應

治療期間兩組均未出現急性心肌梗死或猝死等嚴重并發癥。曲美他嗪組出現輕度頭昏、惡心3例，未經處理，癥狀自行消失，無因不能耐受而停藥者。兩組治療前后血、尿常規及肝腎功能無明顯變化。

3 討論

慢性心力衰竭是臨床常見綜合征，至今仍難以治愈，早診斷和及時正確治療能夠改善預后、提高生活質量[4]。目前臨床常用6MWT、LVEDD、LVEF等作為判斷心功能程度的指標，簡單、易行、經濟、安全和重復性好，6MWT、LVEF與心功能分級呈負相關，LVEDD與心功能分級呈正相關，但由于其受人為和機械因素影響，假陽性率高，具有一定局限性[5]。因此，選擇客觀、準確、可重復性和可操作性強的指標與傳統方法相結合以診斷和指導慢性心力衰竭治療是重要的前提。NT-proBNP是心功能不全時心肌細胞受到牽拉而分泌的激素，以其血清濃度作為判定心力衰竭嚴重程度的指標，與紐約心臟協會（NYHA）心力衰竭分級呈正相關，因而NT-proBNP是判斷心力衰竭良好的客觀指標。

研究表明，心力衰竭的發生體現Frank-Staring定律以及能量守恒定律，因此有人把心力衰竭定義為以心臟耗能減少發生的血液回收和血液射出能力下降而導致的一系列臨床癥候群[6]。故而能量代謝障礙是心力衰竭發生、發展的中心環節，改善能量代謝是心力衰竭治療的關鍵環節。曲美他嗪(Trimetazidine，TMZ)是一種哌嗪類衍生物，其通過抑制線粒體內長鏈3-酮酰基輔酶A硫解酶，降低游離脂肪酸的氧化速率，使能量代謝由脂肪酸氧化轉化為葡萄糖氧化，減少高能磷酸鹽生成過程中對氧的需求，維持ATP的產生，所以TMZ通過改變心肌細胞的有氧代謝途徑，提高三磷酸腺苷(ATP)生成的效率；保護線粒體的結構和功能；直接在細胞水平發揮保護作用，從而達到維持缺血心肌細胞的能量代謝和心肌細胞的收縮功能。另外TMZ還降低細胞內Na+、Ca2+超載，減少心肌細胞內H+的聚集，減輕細胞內酸中毒；減少氧自由基的生成和慢性氧耗，避免造成心肌細胞的代謝損害；促進游離脂肪酸更多地合成磷脂而參與細胞膜的構建，保護細胞膜。TMZ還可松弛血管平滑肌、降低血管阻力、增加冠脈血流量和外周循環血流量、促進心肌代謝和能量的產生、減輕心臟工作負荷、降低心肌氧耗量和能量消耗，從而改善心肌氧的供需平衡，改善心肌功能[7-9]。TMZ在提高心肌細胞對缺氧的耐受性時不影響血流動力學，無顯著的負性肌力作用。

本試驗表明，NT-proBNP與6MWT、LVEDD、LVEF在心力衰竭評價中具有良好的相關性。兩組患者NT-proBNP與6MWT及LVEF呈負相關，與LVEDD呈正相關。由于目前臨床缺乏早期、靈敏、穩定的評價指標，NT-proBNP各監測機構監測結果相差很大，6MWT穩定性較差，而LVEDD和LVEF受檢查者經驗影響。故而臨床上需要將上述指標結合用于心力衰竭的診斷和預后評估。

本實驗研究結果顯示，治療后兩組NT-proBNP、6MWT、LVEDD、LVEF與治療前比較改善明顯（P<0.05），且觀察組改善更為顯著（P<0.05）。提示在常規抗心力衰竭治療的基礎之上加用TMZ能更好地改善心力衰竭的治療效果，提高心力衰竭患者的生活質量，改善預后情況。

[1]Mohammed AA， JanuzziJ L Jr.Natriuretic peptidos in the diagnosis and management of acute heart failure[J].Heart Fail Clin，2009，5(4)：489－500.

[2]胡申江.2012年歐洲心臟學會《急性和慢性心力衰竭診斷和處理指南》簡介[J].心血管病防治，2012，12(12)：6.

[3]Bittner V，Weiner D，Yusuf S，et al.Prediction of mortality and morbidity with 6-minute walk test in patients with left ventricular dysfunction[J].JAMA，1993，270(14)：1 702-1 707.

[4]李彥嵩，馬俊敏.心力衰竭藥物治療研究新進展[J].右江醫學，2012，40(1)：1 003-1 383.

[5]趙 森.血漿氨基末端腦鈉肽前體與心功能各指標關系的研究[J].心血管病防治知識，2013（5）：11-12.

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（本文編輯 馬 薇）

Study on Correlation and Clinical Effect of Trimetazidine in Treating Chronic Heart Failure by NT-proBNP and 6MWT

HE Wenfang1,YANG Xinchun2*
(1.Department of Internal Medicine,Senile Disease Hospital of Tongzhou District,Beijing 101117, China;2.Beijing Chaoyang Hospital Affiliated to Capital University of Medical Science,Beijing 100020,China)

Objective To evaluate the clinical efficacy of trimetazidine in treating chronicheartfailure(CHF)and investigatethecorrelation between NT-proBNP and traditional indexes.Methods 78 patients of CHF were randomly divided into the trimetazidine treatment group (the observation group)and the conventional therapy group (the control group). The observation group was treated on the basis of conventional therapy plus trimetazidine; the control group was taken the Cardiac,diuretic,ACEI and β-blocker as the conventional therapy treatment last for 3 months.The NT-proBNP,6MWT,LVEDD,LVEF of the two groups'patients were detected before and after the treatment.Result After 3 months'treatment,the groups of patients with 6-minute walk distance,NT-proBNP,left ventricular ejection fraction (LVEF),leftventricularend-diastolic diameter (LVEDD)improved significantly aftertreatment,and the observation group was significant than thecontrol group (P<0.05).The research showed that the NT-proBNP and LVEDD had positive correlations,but negative correlations between LVEF and 6MWT.Conclusion Trimetazidine combined with conventional treatment can improve the effects of heart failure.The index of NT-proBNP combinedwith6MWT candiagnoseandtreat the disease of heart failure more accurately.

chronic heart failure;trimetazidine;N-terminal B-typebrain natriuretic peptide; 6-minute walk test

R541.6

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.07.011.044.03

2014－03－28

何文芳，女，主治醫師，主要從事心血管內科臨床研究。

*楊新春，男，主任醫師，教授，博士研究生導師，E-mail：yxc6229@sina.com。