尤昭玲教授運用中醫藥對宮腔粘連致不孕癥的診療特色

汪詩琪，林 潔*

（1.湖南中醫藥大學2008 級七年制研究生班，湖南 長沙410208；2.湖南中醫藥大學附屬第一醫院，湖南 長沙410007）

宮腔粘連(IUA)又稱Asherman 綜合征，是宮腔內膜受損導致宮腔部分或全部粘連的現象， 90%以上系刮宮損傷子宮內膜所致[1]，其他原因致IUA 的有子宮內膜結核、子宮肌瘤挖除術、診斷性刮宮術等。 其主要表現為月經量減少甚至閉經，周期性下腹痛，流產和繼發性不孕。 宮腔粘連嚴重影響婦女生活質量，對有生育要求的患者影響更大。 近年來，其發病率呈上升趨勢。 經陰道超聲檢查無創、便捷、費用低，其對中、重度宮腔粘連的檢出率較高，分別為71.7%（33／46）和82.1%（23／28）[2]，是宮腔粘連的重要輔助檢查。確診需依靠宮腔鏡檢查。黃露等[3]指出，粘連松解術后1年內妊娠率有明顯改善，但隨著時間延長，妊娠率明顯下降。 尤昭玲教授通過長期的臨床觀察，對宮腔粘連導致流產、不孕的病癥，形成了獨特的診斷思路和系統的治療方案。 本人有幸跟隨尤師門診數月，現將尤師對本病的診療經驗與個人領悟總結如下。

1 宮腔粘連之特色診斷和中醫病因病機

1.1 診宮腔粘連

根據患者病史，臨床表現及輔助檢查，診斷此病并不困難。 本病患者多有宮腔操作手術史，臨床多表現為月經量少、閉經、流產或不孕（排除其他引起流產、不孕的原因）。臨床輔助檢查常選用經陰道超聲檢查及宮腔鏡檢查。尤師總結宮腔粘連陰道超聲有如下特點：（1）最佳陰道B 超檢測的時間為月經第10～14 天；（2）非經期宮腔內有積液影像；（3）內膜薄、三線不均勻、不清晰；（4）內膜線不連續/上下厚薄不均勻。宮腔鏡是目前診斷宮腔粘連的金標準[4]。 不僅能直觀顯示宮腔粘連部位、范圍和性質，對宮腔粘連進行分類和分度，而且能對病灶部位直接予以切除，恢復宮腔形態。 根據粘連部位可分為單純頸管粘連、 宮腔粘連及宮頸合并宮腔粘連；根據粘連組織類型可分為膜性粘連、肌性粘連以及結締組織性粘連。 宮腔粘連的分度參照美國不育癥協會宮腔粘連預后評分[5]，分為輕、中、重三度。 尤師認為：粘連部位、性質及分度對妊娠可能性及妊娠結局有著直接的影響。 雙側卵管內口致密粘連，分離手術后，此部位對置環或置囊的反應差、作用不顯，術后復發率高；雙管阻塞，故妊娠率極低，宮角妊娠及宮外孕發生率高；宮腔中部雙側壁或前后壁致密粘連，分離手術后復發率高，嚴重影響胚胎順利著床，故妊娠率極低，孕8 周前，因影響胎盤拓展，流產率高。

1.2 解病因病機

中醫學沒有宮腔粘連的病名，相關文獻可見于月經過少、閉經、痛經、不孕癥等章節中。 本病病位在胞宮，胞宮由腎、天癸主宰，匯通沖任督帶，主司行經和種子育胎，而“男女媾精，萬物化生”，腎藏精，所以尤師認為本病導致不孕癥的病機根本在于腎虛，且與瘀血邪毒相關。

1.2.1 腎虛 “腎者主蟄，封藏之本，精之處也”。 反復刮宮致胞宮為金刃所傷，《諸病源候論》云：“墮胎損經脈”，而“胞絡者，系于腎”，胞絡受損，腎虛精虧。 腎主生殖，腎虛則無力攝胎致不孕，胎元不固致胎漏、胎動不安，甚則滑胎、墮胎；精血同源，化生不足則胎失所養， 以致胎萎不長。 有如清·沈金螯在《婦科玉尺·胎前·小產》 云：“半產者， 則猶采研新粟，碎其膚殼，損其皮膚，然后取得其實。 以其胎臟傷損。 胞系斷壞。 而后胎至墮落。 ”

1.2.2 瘀血邪毒 胞宮胞脈受金刃損傷，離經之血溢于胞宮，瘀血阻滯；或墮胎傷及胞脈，脈道空虛，血虛則血行遲滯，滯則血瘀。 術后胞宮空虛，寒濕等邪毒趁虛而入，與瘀血膠結，占居血室，久則形成癥瘕積聚，瘀阻化熱，迫血妄行。 晚清唐容川在其代表作《血證論·卷五·瘀血》有云：“此血在身，不能加于好血，而反阻新血之機化”，以致邪客胞內，胎孕難成。

2 分期治法

女性生理周期是一個陰陽消長轉化的過程，有其特殊的時限性，每個時期都有不同的生理特點[6]。尤師重視周期治療，善于結合月經周期中腎陰陽轉化、消長節律和氣血盈虧變化的規律，并針對本病制定了一套獨到的周期性用藥方案。

2.1 行經期-清熱活血

行經期即月經第1 天至月經第6 天， 此期腎氣盛，為重陽轉陰期，血室盈滿，“重陽則開”，在陽氣的轉化下推動經血的排出， 胞宮 “瀉而不藏”，治療上因勢利導，整理胞宮內部環境，重點治療本病之標，以“瀉”為主，化瘀生新，使經血排出通暢。 本期以清熱活血為組方大法， 輔以補氣行氣，兼顧祛邪，使淤血去，邪無所依，逐瘀蕩胞，達到清理胞宮內淤血、 客邪的目的。 尤師根據多年的臨床經驗，總結出內炎方，適用于月經期清熱活血調經。 常選用黨參、黃芪、白術、金銀花、連翹、野菊花、夏枯草、地錦草、路路通、香附、甘草等。 金銀花、野菊花為君，清熱宣散，清解血毒；黨參、黃芪、白術為臣，補氣健脾以扶正；連翹、夏枯草、地錦草為佐，清熱抗炎，軟堅散結，清熱解毒；路路通、 香附為使， 行氣活血通絡； 甘草調和諸藥。 臨證加減時，伴月經量少，選用大血藤、雞血藤、益母草、木槿花等活血調經；伴經血有塊、痛經、經行不暢，加凌霄花、劉寄奴，散瘀通經止痛；術后閉經者， 加土鱉蟲、 地龍破血消癥， 活血通絡。 同時配合中藥外敷消炎散粘， 耳穴常選用內分泌皮質下、肝、腎等穴位輔助治療，共奏活血化瘀， 散黏消癥之效。 尤師特別提醒， 此期瀉而不藏，忌用酸澀收斂之品，以防留邪之虞。

2.2 卵泡生長期-補腎助卵

卵泡生長期即月經第7 天至月經第18 天，此期為陰長陽消期， 精血在腎氣作用下逐漸蓄積，血室空虛漸復，胞宮藏而不瀉。 治療重點在于腎虛之本，以“補”為要，使精血生，內膜長，暖巢助泡，以待“的候”。 腎之封藏得宜，胞宮藏泄有度，月水行而有信，胎孕乃成。 尤師以補腎助卵為治療原則，兼顧腎精和脾氣，以益生化之源，助陽轉陰，同時佐以少量宣散之品，一防礙脾，二助精血濡養胞脈，溫經暖胞。 采用其經驗方尤氏助卵湯，方由黨參、黃芪、白術、石斛、南沙參、百合、玉竹、黃精、首烏、桑椹、菟絲子、紫石英、月季花、橘葉、甘草等組成。 黃精、首烏、桑椹為君，益腎生精，助泡生長；黨參、黃芪、白術為臣，補氣健脾，以助脾化生氣血；石斛、南沙參、百合、玉竹為佐，滋養陰精，為卵泡生長提供精微物質；菟絲子、紫石英為佐，補腎溫陽，少佐溫藥，陰中求陽，以暖巢助泡養膜；月季花、橘葉為使，宣散脈絡，助泡離巢；甘草調和諸藥。 臨證加減時可選用補骨脂—肉蓯蓉溫腎助陽以調膜、 山藥—蓮子補脾益腎以養膜、 三七花—人參花補氣補血，宣散脈絡，改善內膜血供。 配合尤氏暖巢煲（黃芪、肉蓯蓉、巴戟天、石斛、黃精、三七花等）或養泡煲（黨參、黃芪、黃精、蓮子、山藥、石斛等）養泡助膜，暖巢助孕，耳穴輔助治療。 諸藥合用， 使內膜與卵泡同步長養， 為受精和著床提供充足的物質基礎和良好的發育環境。 因卵泡生長需腎精滋養， 卵泡離巢需宣散破膜， 故禁食酸澀收斂和寒涼之品，以防礙卵泡宣散破膜。

2.3 排卵期-固腎健脾

排卵期即月經第14～15 天，此期尤師將基礎體溫測定和超聲監測排卵巧妙地結合起來，用以估計氤氳之時，適時指導同房。 正所謂“凡婦人一月經行一度，必有一日氤氳之候…順而施之，則成胎也”。腎為先天之本， 主生殖，《圣濟總錄·卷第一百五十三·婦人血氣門》 有云：“婦人所以無子， 由沖任不足，腎氣虛寒故也”。 脾為后天之本，氣血生化之源，有統攝血液，固攝胞宮之功。 《格致余論》曰：“陽精施也，陰血能攝之，精成其子，血成其胞，胎孕乃成。今婦人無子者，率由血少不足以攝精也”。 胎成后第6～7 天著床于內膜，此時尤師注重補腎健脾，助膜攝胎，固養胎元，自擬著床煲（黨參、山藥、蓮子、冬蟲夏草、枸杞等）于指導同房后第5 天煲湯服食，以期胚胎順利著床。

3 病案舉隅

謝某， 女，26 歲， 已婚，2012年10月24日初診。主訴：月經量少7個月，要求盡快懷孕?，F在癥：末次月經2012年10月16日，量少，色鮮紅，無血塊，輕微痛經，伴乳房脹痛，下腹疼痛，下腹墜脹感。白帶量色質正常。納寐可，二便調。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。 既往行宮頸息肉摘除術。月經史：初潮13歲，周期30～35 d，行經5～6 d，量可，色鮮紅，無血塊，無痛經。 孕產史：孕4 流4（其中人流1 次，藥流1 次， 孕60 d 左右稽留流產2 次）。 2012年4月5行B 超檢查示： 宮內膜中下段4 mm， 上段顯示欠佳。 2012年8月7日行宮腔粘連分離加上環術1次，術中見：宮腔形態異常，周圍致密肌性粘連，右側宮腔三分之二閉鎖，左側宮角閉鎖，宮腔呈窄桶狀，宮角及輸卵管開口可見。 2012年9月13日行B超復查示內膜3 mm，欠均勻。

尤師根據以上病史， 推斷其不孕的原因如下：（1）子宮條件差（內膜薄、內膜炎、宮腔粘連+分離+上環）；（2）宮頸因素（息宮頸肉+手術）。 對于術后上環的患者，尤師暫不考慮囑其試孕，先調理其宮內環境，予以內炎方活血通絡，清熱散結，共42 付，日1 劑，水煎服，早晚分服，配合院內制劑中成藥盆炎丸清熱燥濕。 待其取環后，行經一次再進行試孕方案。 2013年1月23日復診，末次月經：2013年1月22日，量色可，少腹脹，白帶可，納可，寐欠佳，二便調。 已于2013年1月8日行宮腔鏡下取環+通水術：術中未見粘連，宮角及輸卵管開口可見，左側有阻力有回流，右側無阻力少量回流。 因取環后月經已來潮1 次，可行試孕方案。 予以自擬內炎方（金銀花、連翹、野菊花、夏枯草、黃芪、黨參、白術等）6 付，日1 劑，水煎服；續予助卵湯12 付，日1 劑，水煎服，配合暖巢煲2個，7 d 吃1個。 同法連續治療2個周期，并要求其測基礎體溫結合監測排卵，指導同房。 2013年3月27日復診，末次月經：2013年2月23日，已停經33 d，自測尿HCG 陽性，見少量咖啡色分泌物。查血（HCG）：113.2 μg／L，孕酮10 ng／mL。予以自擬中藥養胎方1 付（菟絲子、阿膠、黨參、白芍、續斷等組成）和安胎煲2個治療，黃體酮20 mg／支，連續10 d，后復查血HCG：8 508.04 μg／L，孕酮36.5 ng／mL。續予安胎煲（黨參、杜仲、菟絲子、枸杞、蓮子等）2個治療。2013年4月17日復診，孕54 d，無不適。 囑其安心養胎， 不適隨診。 2013年12月30日隨診，告知已剖宮產一子。

按：本例患者婦科B 超示上下段內膜厚薄不均勻，可初步診斷為宮腔粘連，根據其宮腔鏡檢查結果，診斷為中度宮腔粘連，由于粘連部位在宮腔中部，對置環防粘連的反應較好，所以可行置環術。 對于宮腔粘連分離術后予以上環預防再次粘連的患者， 尤師認為試孕應在取環后行經一次開始進行。取環術后子宮需要休息，恢復宮腔環境，患者本身也需要一個調節心情，改善自我狀態，調整從避孕到備孕的心理過渡階段。 此期宜避孕，治療以清熱散結為主，長養內膜為輔。 行經后開始進行試孕方案。 宮腔粘連總由腎虛，正氣虧損，瘀血邪毒湊于胞宮為病。 根據本病導致不孕癥的病機特點，治以經期清熱活血、補氣祛邪，方用自擬內炎方加減，卵泡形成期補腎助卵、暖巢養膜，方用自擬助卵湯加減。分期治療，各有側重，體現了中醫辨證論治的治療原則。 本例患者分期治療2個月，并適時指導同房，成功受孕。 但孕早期孕酮一直偏低，遂予保胎方和安胎煲健脾補腎安胎，配合黃體酮治療，最終順利生產。

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