冠心病中醫證型與冠狀動脈造影的相關性研究進展

王建國，龔培培，李 琳，李 鑫，胡志希*，李 杰，簡維雄

（湖南中醫藥大學中醫診斷研究所，湖南 長沙410208）

冠心病是嚴重危害人類生命健康的多發疾病之一。 近年來，在我國的發病率呈逐年上升并呈年輕化趨勢。 專家預測到2020年，冠心病將成為全球最主要的死亡原因[1]。 冠心病屬于中醫學“胸痹、心痛”范疇，胸痹表現為“心痹者，脈不通”的病理變化，但以中醫的證候和臨床表現判斷“脈不通”并無量化指標，而且中醫證候診斷的不規范一直是中醫學的一大缺陷。 辨證是施治的前提，沒有規范化的辨證，便不可能有規范化的治療。 冠狀動脈（簡稱冠脈）造影是目前公認的診斷冠心病的金標準[2]，用冠脈造影對中醫證候進行佐證，有助于闡明中醫證候的實質，是對中醫辨證規范化、科學化和中醫現代化的有益探索。

1 冠心病中醫證型與冠脈病變支數的相關性研究

冠脈病變支數可分為單支病變、雙支病變、三支病變等， 學者們對其與冠心病中醫證型的相關性做了大量研究。 馬曉昌等[3]對73 例患者進行辨證分型與冠脈造影分析顯示， 冠脈單支病變29 例(39.73%)，雙支病變9 例(12.33%)，三支病變35 例(47.95%)，寒凝患者的血管病變支數最多， 氣滯和陰虛患者的血管病變支數較少。 研究提示，冠脈血管病變支數越多，血瘀程度越重。 袁莉等[4]研究認為，冠脈單支病變者主要為實證型， 而冠脈多支病變者多為虛實夾雜型。 張鵬等[5]觀察368 例冠心病患者冠脈造影結果與中醫證型之間的關系發現， 冠脈單支病變者以氣滯證、 血瘀證為主， 多支病變者以痰瘀相兼證、痰濁證、血瘀證、陰虛證、陽虛證為主。 張敏州等[6-9]研究也認為，血瘀證和痰濁證多見于多支病變， 大量文獻研究結果也支持這一觀點。 但也有學者持不同觀點，李晟等[10]對142 例冠脈造影冠心病患者研究發現， 三支病變者多為痰阻心脈型、 氣陰兩虛型， 單支病變則多為心血瘀阻、氣虛血瘀、陰寒凝滯、心腎陰虛型； 而單支或雙支病變則為陽氣虛衰、 氣滯血瘀型為主。

2 冠心病中醫證型與冠脈病變積分的相關性研究

冠脈造影病變評分方法主要有Leaman 評分法[11]、美國心臟病學會/美國心臟協會(American College of Cardioloy/American Heart Association，ACC/AHA)評分法[12]、Gensini 評分法[13]、Syntax 評分法[14]。 Leaman 評分系統是定量評估冠心病的嚴重程度；Genisi評分考慮了冠脈病變的數目、部位、狹窄程度，是較為客觀的評價標準；ACC/AHA 評分法則是基于病變特征的考慮進行評分；SYNTAX 評分則是綜合多種評分和分級系統發展而來[15]。

王顯等[16]探討冠心病本虛標實證與冠脈造影相關結果顯示，平均每支ACC/AHA 病變分型積分值為寒凝血瘀＞痰濁血瘀＞氣滯血瘀。 劉永明等[17]對259 例冠心病患者進行中醫辨證分型和冠脈造影檢查，分析不同證型冠心病患者造影結果的特點，結果顯示各證型組冠狀動脈病變綜合嚴重程度Leaman 積分及Gesini 積分均為痰阻心脈證組＞非痰阻心脈證組。林勁榕等[18]研究發現，氣陰兩虛、痰瘀互阻組是冠心病常見證候，其Leaman 積分及Gesini 積分顯著高于其他中醫證型。 候發琴[19]研究表明，冠脈病變積分由高到低為心血瘀阻型＞痰濁內阻型＞心氣虛弱型＞心腎陰虛型，且實證較虛證高。 鞠鎬等[20]參照世界衛生組織“缺血性心臟病的病名及診斷標準”， 選擇89例病人進行冠脈造影，分析各證型與冠脈造影積分的關系發現，陽虛證冠脈造影積分高于痰濁偏寒組(P＜0.05)。

3 冠心病中醫證型與冠脈狹窄程度的相關性研究

周瑩等[21]研究表明，氣滯證冠脈狹窄程度較輕，而陰寒凝滯證冠脈狹窄程度最重。 朱萱萱等[22]研究顯示， 氣陰兩虛證和陽氣虛衰證平均狹窄程度最重，分別為77.8%和78.0%，氣滯血瘀證病變程度最輕(55.0%)。郭冬梅等[23]研究發現，痰濁壅塞證組中度狹窄者多于心血瘀阻證組， 而心血瘀阻證組中度狹窄者較非痰濁血瘀證患者多。李春蘭等[24]認為，陽脫證、氣虛證、血瘀證、寒凝證與冠脈病變程度呈正相關。 丁邦晗等[25]對375 例胸痹心痛患者進行辨證分型和冠脈造影檢查，比較不同造影結果的證型特點，結果顯示前降支、回旋支、右冠脈雙支或其分支超過50%的狹窄時，多為血瘀證和痰濁證。 徐中菊等[26]將300 例胸痹心痛分屬6個證型，并予以64 層螺旋CT 冠脈成像檢查， 比較各型胸痹心痛患者冠脈的病變特點顯示，心血瘀阻型與痰濁內阻型胸痹心痛的冠脈狹窄程度最為嚴重且病變支數最多。

4 討論與展望

從上述資料可見，學者們對冠心病中醫證型與冠脈造影結果之間的相關性做了大量的研究工作。為闡明中醫證候的實質， 實現中醫辨證規范化、科學化提供了依據，但同時也應看到，研究中存在的問題。

4.1 冠心病中醫證型標準不統一

冠心病中醫辨證分型目前尚未統一的標準，如張鵬等[6，25]選用王永炎主編的《中醫內科學》中的辨證分型方法[27]，馬曉昌等[3，5，16]參照中國中西醫結合學會心血管學會冠心病辨證標準[28]，潘宗奇等[7，10，7-18，21-22]選取衛生部頒布的《中藥新藥治療胸痹（冠心病、心絞痛的臨床研究指導原則》[29]，袁莉等[4]則以《中醫臨床診療術語·證候部分》為辨證依據[30]。 中醫辨證分型標準不一，往往導致得出的結論存在差異，使得結果缺乏可重復性和可操作性。 辨證是施治的前提，沒有規范化的辨證，便不可能有規范化的治療。 因此，冠心病中醫辨證分型標準是亟待解決的問題。

4.2 冠脈造影病變評分方法不統一

冠脈造影病變評分方法主要有Leaman 評分法[11]、(ACC/AHA) 評分 法[12]、Gensini 評 分 法[13]、Syntax 評 分法[14]。每種評分方法各有側重點，采用的評分方法不一致，得出的結論自然存在出入。 而目前冠心病冠脈造影結果評價中主要以Gensini 評分法、Leaman評分法、ACC/AHA 評分法為主，Syntax 評分法相對較少。 前三種評分方法雖然根據冠狀動脈造影進行危險分層， 但包含的信息不全面， 有較大局限性，Synatx 評分法是綜合了ARTS 研究修改的AHA 分級、Leaman 評分、ACC/AHA 病變分級系統、 完全閉塞分型系統等評分和分級系統發展而來，較前三種評分方法更全面、 充分地評價冠脈造影的結果，但其自身也存在一定的局限性：只包括了冠脈解剖特點，未包含臨床特點。 因此在今后的臨床科研中，應建立統一的評分標準，才能避免因評分方法不一致而造成的結果差異，客觀的評價冠脈病變程度。

目前冠脈造影結果主要應用的是冠脈病變支數與狹窄程度等指標，在一定程度上反映了冠脈病變的情況，但是尚不夠精確。 因此制定更精確的標準，量化冠脈病變相關指標，密切冠脈造影結果與中醫證型的關系，尚有待于進一步研究。

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