機械通氣患者7 059例的麻醉復蘇期護理

楊 靜，梅偉樂，葉素娟

(浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003)

麻醉手術后,特別是全麻手術后，由于麻醉劑及肌松劑的殘余作用導致患者手術結束而呼吸功能尚未恢復，需要帶氣管插管入麻醉恢復室復蘇。在麻醉復蘇期患者易發生躁動、舌后墜、喉痙攣、呼吸遺忘等并發癥，做好麻醉復蘇期的護理就顯的尤為重要。2013年6月至12月，本院有7 059例患者入麻醉復蘇室復蘇，現就護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7 059例患者，男3 851例，女3 208例；年齡6～91歲，平均年齡(48±5)歲；口插管入麻醉復蘇室6 911例，鼻插管入麻醉復蘇室132例，氣管插管拔管后入麻醉復蘇室16例；單腔管6 710例，雙腔管349例；五官及口腔手術1 352例，腦科手術651例，頸部手術 1 012例，胸外科手術862例，腹部手術2 561例，骨科及其他手術621例。

1.2 結果 復蘇時間<1 h 5 767例，其中蘇醒后拔管5 751例,占82%；復蘇時間1～2 h拔管1 049例，占15%；復蘇時間>2 h拔管243例，占3%。7 041例患者安全拔除氣管插管復蘇成功，14例患者脫機帶管回病房，4例患者拔管后重新插管(其中2例送重癥監護病房、2例復蘇后再次拔管成功)。復蘇期間32例患者發生并發癥，其中6例患者發生舌后墜、4例患者發生喉痙攣、22例患者出現呼吸遺忘，經對癥治療及護理均緩解。

2 護 理

2.1 一般護理 全麻術后患者，術后躁動或寒顫嚴重的患者，術后疼痛劇烈未得到合適鎮痛的患者，椎管內麻醉阻滯平面過高(T4以上)的患者，呼吸空氣脈搏血氧飽和度(SpO2)<90%的患者，椎管內麻醉最后1次加藥時間小于1 h的患者，均進入麻醉復蘇室進一步復蘇。患者入復蘇室后，機械通氣患者每 15 min監測并記錄各項生命體征，氣管導管拔除后的患者每30 min記錄1次生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、SpO2、呼吸末二氧化碳等，確保數據采集準確可靠，并且檢查手術部位敷料是否干燥，靜脈通道及各引流管是否通暢、處于功能狀態，手術相關部位皮膚有無壓紅或壓瘡等。本組全麻術后未拔管入麻醉復蘇室7 043例；拔管后因躁動或寒顫嚴重入麻醉復蘇室6例,因疼痛劇烈未得到合適控制入麻醉復蘇室8例,因SpO2<90%入麻醉復蘇室2例。

2.2 機械通氣護理 患者入室時與麻醉醫生交接，檢查導管置入深度，檢查牙墊是否妥善固定氣管導管，用綁帶捆綁牙墊，捆綁松緊以容納一指為宜，必要時加膠帶固定氣管導管及牙墊，以保證插管深度不被改變。氣囊是維持氣道正壓的必要條件，過高的氣囊壓容易造成氣道黏膜損傷，過小又容易造成漏氣及誤吸等并發癥，有研究顯示用套囊測壓表檢測氣囊能有效減少氣管黏膜的損傷及誤吸的發生[1]，本科室配備專用氣囊測壓表檢測氣囊，維持氣囊壓力25～30 mmHg之間。 由于手術和麻醉插管的刺激, 分泌物易滯留氣管和支氣管內[2]，吸痰管可經氣管導管內插入，注意吸痰動作輕柔，沿著氣管導管左右旋轉吸痰管自下向上進行吸痰，每次吸引時間不得>15 s，吸引頻率根據患者分泌物情況而定，吸引時嚴格遵守無菌操作要求；口腔也容易存留分泌物，及時清理避免流入氣道造成誤吸。當患者麻醉清醒，自主呼吸恢復及時拔除氣管導管，拔管時動作輕柔、規范，減輕刺激。本組機械通氣患者均未造成氣囊漏氣和誤吸。

2.3 躁動的護理 目前對全麻蘇醒期躁動的發生機制尚無定論[3]。有研究顯示各種傷害性刺激是誘發和加重煩躁的常見原因[4]，這些因素中又以疼痛刺激和導尿管引起的尿路刺激為主要誘因，分別占到49%和33%[5]。拔除氣管導管前，查看患者是否清醒，能否正確配合完成醫務人員給的簡單指示動作，如搖頭、睜眼、張嘴等；意識未清醒者，由于肌松藥物作用已過，但鎮靜催眠藥物的作用殘存，導致肌力雖已恢復，意識不清，遵醫囑適當使用鎮靜劑(丙泊酚)，并適當約束患者，避免躁動引起各種導管滑脫及造成意外傷害；意識清醒患者，主要是由于氣管插管刺激引起，及時拔除導管，減輕刺激。去除氣管導管后，患者出現躁動原因主要以疼痛或尿路刺激為主，對于疼痛，遵醫囑給予鎮痛藥物，以減輕圍術期應激反應和炎性反應，使血壓、心率穩定，降低心肌氧耗，并能緩解由此而引起的分解代謝和高凝狀態、促進術后患者的恢復[6]；對于尿路刺激，向患者做好解釋安慰工作，對尿路刺激躁動嚴重患者，遵醫囑小劑量使用鎮靜劑或鎮痛藥物。本組356例氣管插管患者拔除氣管導管前出現躁動，其中意識清醒295例，分析原因后予拔除氣管導管后躁動緩解，61例未清醒患者出現躁動，遵醫囑予鎮靜劑后，能保持安靜；266例氣管插管患者按計劃拔除氣管導管后出現躁動，197例因導尿管刺激引起，其中162例患者經安慰后能配合安靜、35例遵醫囑給予小劑量的鎮靜劑(丙泊酚)，69例因疼痛引起，遵醫囑給予鎮痛劑后疼痛均緩解。

2.4 并發癥的護理

2.4.1 舌后墜 殘留麻醉藥和肌松藥使舌肌肉張力下降，下頜角和舌肌松弛，舌根下墜完全或不完全阻塞呼吸道，使患者呼吸費力，出現鼾聲，導致SpO2進行性下降，嚴重者可發生窒息死亡[7]。發生舌后墜時，盡可能刺激患者清醒。本組6例發生舌后墜，SpO2進行性下降，其中4例將患者頭部偏向一側，或者頭后仰托下頜后，通過面罩吸氧SpO2>95%，2例嚴重者置入口咽或鼻咽通氣管后，通過面罩吸氧SpO2>95%。

2.4.2 喉痙攣 喉痙攣是呼吸道保護性反射聲門閉合反射過度亢進的表現，是嚴重的麻醉并發癥之一，也是全身麻醉術后拔管中常見并發癥，不及時處理會出現呼吸困難并引起高碳酸血癥、低氧、心力衰竭甚至死亡。拔管時，血液或分泌物流入上呼吸道是術后喉痙攣的主要原因[8]。患者發生喉痙攣時常會出現不同程度的呼吸困難，發現后及時報告醫生，遵醫囑給藥。本組發生喉痙攣4例，2例經加壓面罩鼓肺解除，2例未解除重新氣管插管。

2.4.3 呼吸遺忘 患者拔除氣管插管后減少了刺激，蘇醒期肌松劑殘留有時會忘記呼吸，但通過呼喚提醒患者，又能恢復自主呼吸。因此，在麻醉復蘇期，加強呼吸監測，重視SpO2觀察，對熟睡特別是發出鼾聲的患者采用經常呼喚措施，可做簡單的指令性動作如搖頭、抬腿、舉手等方法判斷患者的清醒程度，使患者處于清醒狀態，減少呼吸遺忘情況發生；當通過呼喚，患者呼吸很難自行恢復的時候，遵醫囑使用拮抗劑，使肌松劑代謝完全。本組22例患者出現呼吸遺忘，伴隨SpO2下降，通過呼喚，20例患者自行恢復，2例患者呼吸遺忘情況比較嚴重，遵醫囑使用阿片拮抗劑后呼吸情況好轉。

2.4.4 體溫異常 術中大量輸入低溫液體、輸血、胸腹腔暴露時間過長、術中沖洗液沖洗等原因易造成患者體溫過低。低體溫可使患者不適、血管收縮、寒顫、肝腎功能降低、藥物的代謝和排泄減慢、患者蘇醒延遲[9-10]。手術時間>2 h患者常規監測體溫，對體溫<35℃患者采取醫用暖風機或者控溫毯保暖，>36.5℃時停止加溫,避免溫度過高。本組手術時間>2 h 146例,其中15例體溫<35℃,遵醫囑采用醫用暖風機或控溫毯保暖[11]后,體溫均能達到35.8℃以上。

3 小 結

全麻患者麻醉復蘇期并發癥多，病情緊急而危險，因此要做好麻醉復蘇期護理。護理重點是做好一般護理；機械通氣期間，保證插管位置適當，同時重視氣囊管理、分泌物的清除，并及時拔除氣管導管；分析躁動原因，做好拔除氣管導管前及后的躁動護理；密切監測病情，及時發現并處理舌后墜、喉痙攣及呼吸遺忘等并發癥，以保證復蘇成功。

參考文獻：

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