清創聯合負壓封閉引流術在深度壓瘡中的治療與護理

陳 丹，陳美紅

（杭州市第一人民醫院，浙江杭州 310006）

壓瘡（pressure ulcer，PU）又名壓力性潰瘍，其臨床特征為久治難愈的慢性創口，耗費巨大，并增加了患者的死亡率［1－3］。Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡均為深度壓瘡［4］，臨床癥狀較重，且深度壓瘡患者基礎疾病多（如腦卒中、冠心病、阿爾茨海默病、2型糖尿病及晚期腫瘤等），治療較復雜。負壓封閉引流術（vacuum sealing drainage，VSD）是利用生物半透膜使開放創面封閉，通過引流管和敷料負壓作用于清創后創面，有效促進創面愈合［5］。2011年3月至2013年6月，本院壓瘡小組對12例深度壓瘡患者采取清創聯合VSD 治療與護理，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男7例，女5例；年齡66～88歲，平均（76.74±6.20）歲；原發疾病：腦卒中4 例，糖尿病3 例，帕金森綜合征2 例，截癱1例，血管性癡呆1例，骨盆骨折1例；壓瘡均由院外帶入，符合清創指征［6－7］的深度壓瘡（Ⅳ期壓瘡）［8］，12例患者壓瘡創面16處，壓瘡面積4cm×5cm～11cm×15cm ；5處創口有竇道，竇道深度為3～6cm，道口直徑約1～3cm，伴骨外露和肌腱外露6處。

1.2 結果 12 例患者經治療和護理，16 處深度壓瘡均愈合，達到治愈標準［9］，修復壓瘡時間為2～3個月。

2 治療與護理

2.1 清創方法 清創前，按照創口評估流程及其內容對壓瘡進行評估記錄［10］。清創操作時，對壓瘡創面用聚維酮碘消毒，再用等滲鹽水清洗；清洗后，如壓瘡創面呈現黑色、表皮結痂及干硬，予保守性銳器清創，用眼科血管鉗分離和提起表皮質硬壞死組織，用眼科無菌剪剪去［9］，然后將表皮下的黑黃色壞死組織逐步清除干凈。清創完畢后再次使用聚維酮碘液洗凈壞死組織殘渣，最后等滲鹽水清洗干凈。本組5例（5處）創口的竇道擠壓均可見滲液，使用20ml注射器抽取聚維酮碘脈沖式沖洗竇道3遍，再使用等滲鹽水沖洗干凈；10例患者1次清創后肉芽組織即生長良好，2例患者由于創面大、感染重，再次清創后肉芽組織生長鮮活平整。

2.2 VSD 的操作方法 準備好VSD 一次性使用負壓引流護創材料，使用前仔細檢查引流裝置的密閉性能，注意引流管有無破裂，引流瓶有無破損，各銜接處是否密封。將VSD 材料剪成與創面大小一致的形狀，置入創面并與之充分接觸，用半透膜貼封整個創面，包括創緣周圍3cm 以上的正常組織，注意薄膜周邊部分與皮膚完全粘貼平整，保持良好的密閉性。引流管接負壓引流瓶，調整負壓至0.017～0.060MPa，采用持續吸引的方法。本組12例患者共進行了28次VSD 操作，根據創面大小形狀修剪VSD 材料。

2.3 VSD 護理

2.3.1 維持有效負壓吸引 維持恒定的負壓，充分引流可以防止皮下積血、積液，控制感染，促進肉芽組織生長。持續負壓引流期間，觀察負壓表上的負壓讀數，引流管避免扭曲、折疊，保持半透膜貼粘貼平整，不卷邊；有效吸引時，數秒內半透膜內敷料收縮變硬，呈現引流管管型，并有液體引流出為宜，觀察半透膜內敷料是否收縮變硬并呈現引流管管型，以判斷是否有效吸引。本組患者均為有效吸引。

2.3.2 引流液的觀察 持續負壓引流期間，注意觀察引流液的顏色、性狀，一般引流液為黃白色液體，若有新鮮血液被引流出，說明有活動性出血，及時處理。本組均未發生出血情況。

2.3.3 防止管道滑脫 持續負壓引流期間，妥善固定引流管，防止管道滑脫，床尾懸掛“防止管道滑脫”警示標識；患者臥床為主，預留合適的引流管長度，改變體位時避免牽拉引流管。本組患者未發生管道滑脫情況。

2.3.4 更換或撤除VSD 引流 持續負壓引流7d后除去負壓吸引裝置，觀察肉芽生長情況，如創面分泌物較多或創面不新鮮，有壞死組織出現，則再次微清創，重新更換VSD 材料，繼續負壓引流，直至肉芽生長良好為止；如肉芽生長良好，顆粒飽滿，鮮紅嫩活，觸之不易出血可撤除VSD 引流。本組患者2例分別進行4次VSD，由于創面較大、較深，第1次VSD 撤除后，發現創面底部、筋膜上有少量黃色壞死組織，再次使用眼科剪微清創，重新更換VSD 材料，繼續負壓引流，之后由于分泌物較多再次更換VSD 材料，直至肉芽組織鮮活平整；10例根據滲液情況分別進行2次VSD，直到肉芽組織生長飽滿，鮮紅嫩活。

2.4 VSD 撤除后處理 創面肉芽生長良好，接近平整，竇道消失可撤除VSD 引流，改用安普貼粘貼于創面。局部換藥每次采用聚維酮碘消毒，再用等滲鹽水清洗，清洗范圍大于安普貼的粘貼范圍，創面待干后使用紅外線治療儀局部照射10～15min，以促進局部血液循環，然后選擇比創面四周大5cm 的安普貼貼于創面，按壓安普貼邊緣，使安普貼內不留空氣，防止創面與外界相通，以免感染。本組患者無感染發生。

2.5 整體護理干預

2.5.1 體位護理 保證創面絕對不受壓，指導減壓措施和技巧，使用氣墊床，建立翻身卡，每2h翻身1次，避免拖、拉、拽等動作，安置除壓瘡側的平臥位或左右側臥位交替，抬高患肢，促進靜脈血液回流。

2.5.2 營養支持 因創面滲出液含有大量蛋白，易導致患者蛋白大量流失，影響創面愈合。制定高蛋白、高維生素、富含鈣鋅的飲食，可每日添加腸內營養混懸液500ml，若白蛋白低于30g／L 時可予補充白蛋白、脂肪乳劑、復方氨基酸等以提高機體抵抗力。本組12例患者查白蛋白為20.3 ～29.7g／L，遵醫囑進食高蛋白、高維生素、富含鈣鋅的飲食后，2 例患者白蛋白增加至30g／L 以上；5例患者在飲食基礎上每日添加腸內營養混懸液500ml，4周后白蛋白增加至30g／L 以上；5例患者（其中2例鼻飼飲食）按上述治療白蛋白仍波動于24～29g／L，按醫囑靜脈補充人血白蛋白液（10g）3～6次后，白蛋白提升至30g／L。

2.5.3 皮膚護理 每日溫水輕拭全身皮膚2次，在出汗多時或大小便失禁時及時溫水清洗，用軟毛巾吸干水分，更換干凈衣物。本組3例尿失禁患者創面位于尾骶部，為避免尿液污染創面予留置導尿。

2.5.4 心理支持 患者基礎疾病多，往往長期臥床或坐輪椅，住院花費高，家庭壓力大，內心痛苦，求治心切。主動與患者溝通，詳細介紹VSD 的應用情況，使用過程中的注意事項，比較以往的清創治療和聯合VSD 治療的費用狀況，從治療時間、費用、療效等方面綜合比較來看總費用相差不多，以此減輕患者的心理負擔，給予更多的關心、理解和尊重，取得配合。

2.5.5 康復訓練 治療患者壓瘡同時，建立康復計劃，根據病情，合理安排患者的肢體功能鍛煉，時間控制在30min左右。本組12例患者全部由康復科介入，每天進行康復訓練。

3 小 結

深度（Ⅳ期）壓瘡患者自身情況差，創面壞死組織多，伴有潛行或竇道，組織水腫嚴重，創面基底血循環不良。采用清創聯合VSD 治療，護理重點為做好壓瘡創面清創和VSD 操作，VSD 期間維持有效負壓吸引、重視引流液的觀察、防止導管滑脫及做好更換或撤除VSD 引流的護理，加強VSD引流撤除后處理，同時做好體位護理、皮膚護理、營養支持、心理支持、康復訓練，以促進患者早日康復。

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