住院孕產婦呼吸心搏驟停11例的搶救與護理

彭忠英，李 苑

(嘉興市婦幼保健院，浙江嘉興 314051)

呼吸心搏驟停是臨床上最危急的情況，無論何種原因引起的呼吸心搏驟停，均對生命造成嚴重威脅。孕產婦由于血容量、血流動力學等方面發生變化，心臟負荷加重，一旦發生呼吸心搏驟停，如搶救不及時，將導致一系列嚴重并發癥，危及孕產婦和胎兒的生命。護理人員配合醫生及時迅速作出判斷，并于最佳時間內及早實施心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)[1]和電除顫，可提高搶救成功率，改善孕產婦復蘇后結局[2]。2009年1月至2013年9月，本院產科收住孕產婦53 439例，發生呼吸心搏驟停11例，現將搶救與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例，年齡19～43歲，平均(29.32±13.92)歲。原有基礎疾?。喊袷暇C合征1例，法樂氏四聯癥1例，肥厚性心肌病1例，妊娠合并慢性高血壓病1例，子癇前期重度1例，前置胎盤3例；呼吸心搏驟停發生時段：產前3例(孕29+1周～35+4周)，其中在病房待產時2例、送手術室途中1例；產時3例，均為在剖宮產手術中發生；產后5例，其中平產分娩后80 min發生1例、因產后出血不止再次手術術中發生2例、剖宮產術后入ICU監護48 h內發生2例。突發呼吸心搏驟停原因：急性心力衰竭3例，先天性心臟病2例，羊水栓塞3例，產后出血2例，麻醉因素1例。

1.2 結果 現場復蘇成功10例；失敗1例，為孕1產1孕34+3周枕左橫位、難產，因先天性心臟病、室間隔缺損(膜部)右向左分流、艾森曼格氏綜合征、肺動脈重度高壓，在剖宮產手術過程中胎兒、胎盤娩出后出現呼吸心搏驟停，搶救59 min后呼吸心搏仍未恢復，家屬簽字放棄繼續搶救?，F場復蘇成功10例孕產婦中，1例因羊水栓塞發生呼吸心搏驟停產婦，復蘇后57 d因腦死亡放棄搶救；3例病情穩定后轉綜合性醫院予高壓氧治療；6例康復出院。胎兒預后：2例死胎；3例新生兒Apgar評分3～6分，入NICU監護和治療；6例Apgar評分≥7分。

2 搶救與護理

2.1 搶救配合

2.1.1 有效復蘇 及時、準確判斷呼吸心搏驟停是搶救成功的關鍵[3,4]。一旦發現孕產婦呼吸心搏驟停，立即啟動院內急救系統[5]，護士在呼叫其他醫務人員進行搶救的同時，立即就地進行CPR。現場進行有效的胸外心臟按壓，按壓深度至少5 cm，以至少100次/min的頻率按壓[6]；及時清除呼吸道分泌物，開放氣道，簡易呼吸球囊人工給氧8～10 L/min，5～6 s送氣1次；如有除顫指征，立即配合醫生予雙向波150～200 J能量電擊除顫，首次電復律電擊失敗，可在CPR 2 min后再給予除顫。本組11例均立即行CPR，1例搶救59 min呼吸心搏仍未恢復，9例于復蘇后2～8 min呼吸、心搏恢復，1例先天性心臟病產婦出現室顫，予除顫后繼續CPR，6 min后呼吸、心搏恢復。

2.1.2 早期生命支持 迅速建立兩路以上靜脈通道，一路保證腎上腺素、多巴胺、間羥胺、碳酸氫鈉等搶救藥物輸注，另一路補充循環血量[7]。搶救用藥時，盡量選擇對胎兒損傷最小的藥，根據病情權衡利弊，并做好告知。在胸外按壓的同時，護士配合醫生行緊急氣管插管，建立人工氣道，行呼吸機輔助呼吸。本組3例因復蘇2 min后未見心搏，予腎上腺素1 mg靜脈注射，3 min后重復給藥，直至8 min時心搏恢復；1例艾森曼格氏綜合征、右向左分流、肺動脈重度高壓，復蘇期間予多巴胺200 mg、間羥胺50 mg、去甲腎上腺素2 mg、腎上腺素5 mg、碳酸氫鈉125 ml×2次，最終復蘇失敗。

2.1.3 安置孕婦復蘇體位 妊娠20周以后，妊娠子宮擠壓下腔靜脈和主動脈，使靜脈回流和心輸出量受阻。子宮靜脈回流受阻可導致停搏前高血壓或休克，加速疾病惡化，同時妊娠子宮還限制肺的舒張。對于呼吸心搏驟停孕婦，由于其特殊性，復蘇體位與其他患者不同，復蘇時安置孕婦向左側傾斜15～30°體位，以使妊娠子宮偏離下腔靜脈和主動脈[8]。本組3例孕婦實施心臟按壓時在右側身下墊入契形物，使孕婦向左側傾斜15～30°。

2.1.4 迅速配合產科處理 胎兒盡快娩出有利于孕婦復蘇，孕周≥24周的孕婦發生呼吸心搏驟停，施行緊急剖宮產能挽救母親和胎兒的生命?？s短母親心搏停止與胎兒分娩的時間間隔，胎兒存活的機會會增加，所以要求醫務人員在孕婦心搏停止4 min就開始行剖宮產[8]，尤其是4 min內復蘇未成功者，盡快娩出胎兒，挽救胎兒生命。對因羊水栓塞、產后出血導致的呼吸心搏驟停者在行緊急CPR同時，做好配血、輸血，補充血容量，積極抗過敏、抗休克，防治DIC，針對產后出血病因迅速止血，正確記錄出血量和24 h出入量。羊水栓塞若發生于胎兒娩出前，迅速以剖宮產或陰道助產結束分娩；若發生產后出血，經積極處理仍不能止血者果斷配合醫生行子宮切除。本組3例孕婦在緊急CPR同時，產科醫生評估后決定立即實施剖宮產結束妊娠，在呼吸心搏驟停復蘇4～10 min內胎兒娩出，產婦和新生兒結局良好；3例羊水栓塞，產前1例行CPR同時立即予剖宮產術結束妊娠，新生兒重度窒息，經積極救治后結局良好，產時1例發生在剖宮產術中胎兒娩出后，術中出血1 700 ml、DIC，復蘇搶救同時行雙側髂內動脈結扎，預后好，平產后1例為胎兒娩出后陰道活動性出血，予人工剝離胎盤，米索前列醇2片塞肛、欣母沛1支宮頸注射、按摩子宮、冰袋外敷子宮促進子宮收縮，陰道仍有活動性出血、DIC，在輸血、補液、升壓等抗休克同時在全麻下行子宮次切術，產后6周出院，高壓氧后續治療；2例產后出血產婦，呼吸心搏驟停均發生在再次手術術中，1例為宮縮乏力，經常規產科處理無效，行子宮次切除，預后好，1例為平產后出血、DIC，懷疑子宮下段破裂由外院轉入，行緊急剖腹探查加子宮全切術，40 d后出院，后續行高壓氧治療。

2.2 復蘇后護理

2.2.1 維持生命體征 加強心電監護，嚴密監測生命體征變化，做好血氣分析監測，一旦出現異常，立即報告醫生；遵醫囑使用藥物；正確選擇呼吸機模式，結合血流動力學與通氣、氧合監護，調整機械通氣參數，提供最佳潮氣量、呼吸頻率和吸入氧濃度，維持呼吸。本組9例復蘇后生命體征平穩，1例因腦組織缺血低氧時間較長，血壓一直不穩定，予大劑量升壓藥不能維持血壓，自主呼吸消失，腦死亡，家屬放棄搶救。

2.2.2 腦復蘇護理 腦復蘇是CPR成功搶救的關鍵。心搏驟停后最初24 h內發生高熱較為常見，亞低溫治療能改善低氧后的腦損害，常作為復蘇后處理綜合措施的重要部分[8]。復蘇后給予產婦戴冰帽或枕冰袋，置降溫毯，必要時予冬眠靈靜脈滴注維持降溫，使體溫維持在32～34℃；降溫過程24 h持續監測體溫，嚴密觀察有無寒戰、心律失常、活動性出血等并發癥；盡量不使用呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure，PEEP)，因PEEP會使胸腔內壓增高，增加腦血管回流阻力，從而加重腦水腫。本組6例心搏驟停時間短，3 min內CPR成功，短時間內意識恢復，未用亞低溫治療；4例CPR成功后，意識未及時恢復，予戴冰帽或枕冰袋，置降溫毯，并根據腦水腫程度使用甘露醇治療，1例使用冬眠靈保護腦組織，3例病情穩定后予高壓氧治療。

2.2.3 呼吸道護理 保持呼吸道通暢，聽診雙肺呼吸音是否對稱、有無痰鳴音，觀察氧飽和度、氧分壓，通過對面色、口唇、四肢末梢皮膚色澤和溫度評估氧合情況。氣管插管和氣管切開期間密切觀察痰液性狀，隨時清除口腔及氣管中痰液，必要時注入3～5 ml等滲鹽水濕化氣道；保持呼吸機管道通暢，避免折疊、扭曲，及時傾倒積水杯內的冷凝水，及時添加呼吸機濕化罐內的滅菌蒸餾水。本組氣管插管呼吸機輔助通氣治療后，9例于2～10 d拔管，1例于CPR成功后第8天行氣管切開，未發生呼吸機相關肺炎。

2.2.4 加強基礎護理及產科?？谱o理 做好眼部保護，眼瞼不能閉合者給予重組牛堿性生長因子滴眼液滴眼或金霉素眼藥膏涂抹局部，等滲鹽水濕紗布外敷，以保護眼角膜；做好口腔護理，用棉棒蘸漱口液擦洗牙齒、舌面、頰部每天至少2次，石蠟油涂抹口角和嘴唇以防干燥；每2 h翻身拍背1次，防止肺部感染和壓瘡發生；做好引流管、導尿管等各類管道護理，記錄量、色、性狀，及時更換引流袋和尿袋，注意無菌操作；觀察子宮復舊及陰道惡露量、色、性狀，觀察子宮切除者有無殘端異常出血，做好會陰護理，碘伏棉球每天2次擦洗尿道口和外陰，及時更換會陰墊，保持皮膚清潔干燥；每4 h評估雙下肢足背動脈搏動和足背皮膚顏色、溫度、末梢循環情況，幫助腿部按摩和被動運動，必要時使用低頻脈沖治療儀按摩雙下肢，防止下肢深靜脈栓塞形成。本組10例均未發生肺部感染和壓瘡等并發癥，無下肢深靜脈栓塞形成；1例剖宮產術后陰道出血較多，予按摩子宮、縮宮素治療，宮腔水囊壓迫止血，觀察陰道無活動性出血，于24 h后取出；6例產婦子宮復舊正常，陰道惡露量少，色暗紅，無異味，3例子宮切除后無殘端異常出血。

2.2.5 心理護理 復蘇后清醒的孕產婦會產生緊張和恐懼心理，擔心自身和胎兒或新生兒的安危，護士給予耐心的疏導和積極的幫助，及時解答孕產婦的疑慮。對昏迷的孕產婦也要多給予肢體撫觸和語言呼喚，鼓勵家屬給予孕產婦心理支持。孕產婦住院期間發生呼吸心搏驟停，家屬往往不能接受，對家屬的勸慰和支持顯得尤為重要。既要讓家屬平靜下來，配合醫務人員搶救孕產婦和胎兒，又要讓家屬正確面對病情，逐步接受一些不良結局的發生。本組3例產婦昏迷，護理人員對產婦進行肢體撫觸和語言呼喚，并利用家屬探視期間給予指導，加強對昏迷產婦的心理支持；7例產婦經醫護人員的安慰、疏導和家屬的支持，情緒均較穩定，并能積極配合治療，其中2例死胎者，病情穩定后以適當的時機予以告知，經勸慰后都能接受事實。

3 小 結

孕產婦發生呼吸心搏驟停是臨床急危重癥，一旦發生立即啟動院內急救系統，迅速建立有效人工循環，積極生命支持，對孕婦采取適宜復蘇體位，配合產科處理盡快分娩，提高呼吸心搏驟停搶救成功率；復蘇成功后，維持生命體征，加強腦復蘇護理、呼吸道護理，做好基礎護理及產科專科護理，做好孕產婦的心理護理，獲得母嬰良好結局。

參考文獻：

[1] 賈冀,賈寧.心肺復蘇的護理體會[J].按摩與康復醫學,2012,3(5):152-153.

[2] 朱子銀.淺談呼吸心跳驟停患者的搶救與護理[J].中國療養醫學,2012,21(11):1054-1055.

[3] 張愛英,張治碧.5例呼吸心跳驟停病人的急救護理[J].浙江臨床醫學,2010,12(10):1155.

[4] 陳嵐.心搏驟?；颊咝姆螐吞K率低的原因分析及對策[J].護理與康復,2009,8(1):47-48.

[5] 徐凌麗.秦建芬.潘紅英.院內心肺復蘇的一體化管理[J].護理與康復,2011,10(8):725-726.

[6] Meaney PA,Bobrow BJ,Mancini ME,et al.Cardiopulmonary resuscitation quality:improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital:a consensus statement from the American Heart Association[J].Circulation, 2013,128(4):417-435.

[7] 王會芳,徐曉銘.急診心肺復蘇82例臨床分析[J].咸寧學院學報(醫學版),2012,26(3):211-213.

[8] ECC Committee,Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association.2005 American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J].Circulation,2005,112(24):IV1-203.