改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折

尹擁軍

[摘要] 目的 研究有關(guān)治療膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后骨折的方法與臨床效果。方法 選擇幾年內(nèi)在我院骨科接受治療的20名脛骨平臺后側(cè)骨折患者，將他們?nèi)我鈩澐殖捎^察組（G組）與對照組（D組），G組接受膝關(guān)節(jié)改良然后進行內(nèi)側(cè)入路治療，D組則接受未經(jīng)改良的常規(guī)方法進行治療。每組各10例，年齡在25～57歲。誘發(fā)骨折的因素：車禍?zhǔn)鹿?2人，臨高不慎摔傷8人。結(jié)果 對全部的20例患者進行短至半年、長達(dá)兩年的隨訪，與對照組相比，觀察組只有1例患者手術(shù)以后出現(xiàn)創(chuàng)口皮緣稍微損傷，經(jīng)過用藥調(diào)養(yǎng)以后恢復(fù)健康。沒有出現(xiàn)血管神經(jīng)壞死，也沒有出現(xiàn)骨干固定效果不佳的不良現(xiàn)象，觀察組患者幾乎都達(dá)到了骨性痊愈狀態(tài)。具體的治療效果評價為：觀察組患者比對照組患者恢復(fù)更好，對治療效果更加滿意。結(jié)論 與傳統(tǒng)骨折治療法相比，這種治療方法具有良好的療效，骨傷患處暴露更為清晰，易于操作，對于骨折部位的損害少，安全等級較高，而且易于操作，值得推廣與采納。

[關(guān)鍵詞] 膝關(guān)節(jié)改良內(nèi)側(cè)入路治療；脛骨平臺后側(cè)骨折

[中圖分類號] R683.4 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）01-181-03

脛骨平臺后側(cè)骨折屬于相對特別的骨折類型，很少出現(xiàn)在臨床上，也是骨科疾病治療中相對具有挑戰(zhàn)性的疾病。主要是因為所損傷的部位相對偏向膝關(guān)節(jié)后端，這一部位結(jié)構(gòu)較為繁雜，常規(guī)方法無法準(zhǔn)確定位損傷部位，而且還有可能傷及周圍的神經(jīng)系統(tǒng)或者血管。經(jīng)過多年的臨床探究表明：首先對膝蓋關(guān)節(jié)部位加以改良，然后采用內(nèi)側(cè)入路治療方法療效顯著，可解除以往的麻煩。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇前來治療的骨折患者20例，男女人數(shù)各10例，20例患者的年齡在25～57歲，把所有患者20例分成兩個小組，觀察組和對照組，

觀察組：一共10例，車禍?zhǔn)鹿?例、高處摔傷4例，都屬于閉合性骨折在手術(shù)前通過石膏托加以穩(wěn)固，采用后內(nèi)側(cè)入路治療方法，從骨折開始到接受手術(shù)大概在7～15d。

對照組：一共10例，意外事故7例，高危運動骨折3例，都沒有出現(xiàn)神經(jīng)或者血管方面的損傷，采取常規(guī)的骨折治療方法。

1.2 具體的手術(shù)方式

觀察組：采用后內(nèi)側(cè)入路治療方法，先把患者安置在手術(shù)臺上，呈現(xiàn)俯臥位姿勢。麻醉處理后以倒L為記號在膝蓋后內(nèi)側(cè)進行標(biāo)識。從腘窩橫紋外一端開始，順著橫縫進入內(nèi)側(cè)，再順著腓腸肌內(nèi)側(cè)頭彎向遠(yuǎn)側(cè)，在皮膚表面切出大概16～19cm的切口，其形狀呈現(xiàn)為L形，并要對附近以及遠(yuǎn)處的神經(jīng)血管等進行保護，抬起筋膜，采用鈍性分離方法向外展示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，隱神經(jīng)與大隱靜脈，通過對后外側(cè)的癥狀來決定能否把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭切斷，具體的觀察項目：是否出現(xiàn)劈裂現(xiàn)象、肌肉松弛程度等。為了確保脛神經(jīng)的安全，需要把腓腸肌朝著外端牽引、拉動，這樣就能夠使膝蓋后內(nèi)側(cè)的諸多關(guān)節(jié)顯示、暴露出來。為了確保膝蓋后外端平臺暴露出來，應(yīng)該對腘肌和比目魚肌通過鈍性剝離處理，使其由平臺后端朝著外端延伸。將所顯露出的關(guān)節(jié)囊進行切開處理，并將半月板后腳牽走，這樣髁關(guān)節(jié)面就會非常清晰地顯示出來，直接觀察下端骨折復(fù)位，在凹進的地方采用同一類異體骨植入，當(dāng)骨折部位恢復(fù)原位以后再憑借克氏針進行固定（發(fā)揮臨時作用）再通過X線進行透視掃描，來確定骨折損傷部位，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后通過合適的鋼板來加以穩(wěn)固。用螺絲將后交叉韌帶進行牢固處理，也可以將不吸收縫線在對骨縫縫好以后將其牢固定在鋼板上。實行負(fù)壓引流，并依照層次漸漸縫合，再將手術(shù)切口閉合起來。

對照組：采用傳統(tǒng)的相對保守的手術(shù)復(fù)位治療方法。

1.3 手術(shù)后的工作

將做完手術(shù)的患者下肢高抬，兩晝夜后將負(fù)壓引流拔出，對于合并交叉韌帶類的患者、腓腸肌內(nèi)側(cè)頭斷裂的患者則要在平伸部位用石膏托來進行穩(wěn)固護理，所需時間大概在1個月，當(dāng)患者的麻醉感淡化后則應(yīng)該指導(dǎo)患者進行肢股四頭肌等長收縮運動，而且也要附帶著直腿高抬，髕骨內(nèi)推等運動鍛煉，對于沒有采用石膏加固的患者則可以通過屈膝的方式進行 鍛煉，以便恢復(fù)肢體功能。

1.4 療效評估指標(biāo)

膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評估通過Rasmussen進行，滿分為30分，具體的分?jǐn)?shù)項目劃分如下：膝關(guān)節(jié)疼痛6分，活動度6分，穩(wěn)定性6分，膝伸直缺失度6分，走路能力6分。總分>27為優(yōu)，20>總分>26為良，10>總分>19為中，6>總分>9為差。

患者骨折復(fù)位程度根據(jù)Rasmussen放射學(xué)評分標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定總分為18分，具體的分?jǐn)?shù)項目如下：膝內(nèi)翻/外翻6分，髁寬增加6分，髁塌陷6分。總分=18為優(yōu)，12>總分>17為良，6>總分>11為中；總分<6為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

通過SPSS15.0加以統(tǒng)計、調(diào)查與總結(jié)，計量資料用（）表示，分別通過t與x2進行校驗，將P<0.05視為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

參照科學(xué)的評價方式對治療療效進行評價：觀察組沒有出現(xiàn)復(fù)位差的患者，所有患者的復(fù)位治療都在優(yōu)良水平，優(yōu)良率達(dá)到80%，手術(shù)后對10位患者進行7～15d的隨訪，其中只有一人手術(shù)后出現(xiàn)傷口皮緣稍微損傷，在用藥調(diào)養(yǎng)后恢復(fù)健康。沒有出現(xiàn)血管神經(jīng)壞死，也沒有出現(xiàn)骨干固定效果不佳的不良現(xiàn)象，觀察組所有的患者都達(dá)到了疾病痊愈狀態(tài)，對應(yīng)的對照組治療評價優(yōu)良率僅為40%，明顯低于觀察組（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 骨折類型分析

這一骨折是由于膝關(guān)節(jié)進行屈位時受到外力作用，脛骨平臺后端遭受股骨踝破壞所造成的。因為骨折線在冠狀平面上，要想使診斷更為科學(xué)精準(zhǔn)，就要設(shè)法得到精準(zhǔn)的X線側(cè)位片，或者通過重建CT掃描。現(xiàn)階段來看，脛骨平臺骨折所運用的主要分型為：Schatzker分型與AO分型。

一些西方專業(yè)的醫(yī)療工作者倡導(dǎo)把脛骨平臺后側(cè)骨折專立為一個類別，同時將其劃分成后外側(cè)劈裂以及后內(nèi)側(cè)劈裂，然而卻沒有對骨折的詳細(xì)特征以及部位做出具體說明。

國內(nèi)一些骨科專家則以CT中的骨折的三柱為基礎(chǔ)對脛骨平臺進行類型劃分，具體類型包括：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱以及后側(cè)柱，這樣的分類往往能夠使醫(yī)生更加精準(zhǔn)地掌握患者的骨折區(qū)位，明確類型后再選擇對應(yīng)的方法加以治療，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治療方法相比

本方法具有安全等級高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢特征。這種骨折療法排除了傳統(tǒng)骨折部位無法準(zhǔn)確定位并實施治療的弱點，以往的其他部位入路都無法準(zhǔn)確地呈現(xiàn)骨折部位，更很難進行復(fù)位治療，后內(nèi)側(cè)入路治療則有效地解除了這些問題。通過在后側(cè)切口來直接觀察下復(fù)位關(guān)節(jié)部位再通過合適鋼板來進行牢固穩(wěn)定，這種手術(shù)方法的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在：首先，這一入路無需過于復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分析，能夠積極免除對膝蓋后面的一些重要神經(jīng)系統(tǒng)以及血管系統(tǒng)的破壞性影響，安全等級較高；其次，能夠使脛骨附近的部分徹底、清晰地暴露出來，能夠?qū)ο聫?fù)位進行直接觀察，為手術(shù)操作帶來了更方便、更廣闊的空間；再次，通過內(nèi)后側(cè)入路治療也能夠排除腓骨的阻礙性影響，而且在后面進行鋼板固定也更加便利，能夠為骨折塊進行全面有力的支持，具有相對安全、穩(wěn)定的力學(xué)特點；最后，由于手術(shù)切口范圍有限不會觸及到腘窩橫紋，這樣更加方便患者在手術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)鍛煉，而且出現(xiàn)副作用以及不良影響的概率較低。

3.3 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的處理

根據(jù)國內(nèi)外權(quán)威專業(yè)人士的研究表明：膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口治療累及脛骨平臺后部內(nèi)側(cè)踝的骨折，在具體的操作中產(chǎn)生了一些爭議，一些專家把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭做了局部分離與切斷處理，也有一些專家則認(rèn)為無需做這一工作，因為經(jīng)過人體解剖會發(fā)現(xiàn)在不斷開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的情況下也能將膝關(guān)節(jié)中的骨折部分非常清楚地顯示出來。

3.4 手術(shù)中需要注意的問題

在手術(shù)開始前，需要開展正常的X線拍片，并進行CT掃描，對應(yīng)進行MRI檢查，通過這種方式來更加深入地掌握骨折具體位置、塌陷程度、韌帶有無損傷等具體情況，以此來診斷膝蓋傷害是否嚴(yán)重。通過這種方式來選擇手術(shù)方法與固定措施是科學(xué)合理安全的。

要加強對腓腸內(nèi)側(cè)諸多神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)注。特別是其中的皮神經(jīng)的位置至關(guān)重要，手術(shù)進行時萬萬不可忽視，避免出現(xiàn)誤傷引起的麻煩。

一般狀態(tài)下，內(nèi)后側(cè)骨塊都屬于單純劈裂，沒有清楚、顯著的彎曲或者碎斷現(xiàn)象，僅僅需把骨塊進行遠(yuǎn)端復(fù)位，這樣關(guān)節(jié)面就能夠與之隨著復(fù)位，而且能夠利用透視的方式來對復(fù)位程度加以評價。

患者手術(shù)結(jié)束后要對手術(shù)肢體通過伸直位的方式進行調(diào)養(yǎng)，一旦出現(xiàn)交叉韌帶損壞現(xiàn)象則需要通過石膏固定法，對膝蓋進行伸直位處理，要盡量免除調(diào)養(yǎng)不當(dāng)出現(xiàn)的術(shù)后后遺癥以及其他連帶疾病的發(fā)生。

[參考文獻]

[1] 明文義，溫宏，吳旭東，等.改良膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)入路治療脛骨平臺后側(cè)骨折[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（18）：3106.

[2] 王華泰，吳杰，雷云龍，等.改良后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折療效觀察[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2011，23（7）：773.

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[7J Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibias plateau.Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surge（Am），2011，84（9）：1541-1551.

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[9] 李杰峰，羅從風(fēng)，劉永青，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺骨折19例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（6）：931-933.

[10] Cerogiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibias plateau fractures[J].J Bone Joint Surge（Br），2010，76（2）：285-289.

[11] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1034-1036.

[12] 張一鵬.手術(shù)治療脛骨平臺骨折34例回顧性分析[J].中醫(yī)正骨，2010，20（9）：52-53.

[13] 趙瑛，張玉明，黃艷群.脛骨平臺復(fù)雜骨折的治療[J].中醫(yī)正骨，2010，20（1）：45-46.

（收稿日期：2013-09-06）

國內(nèi)一些骨科專家則以CT中的骨折的三柱為基礎(chǔ)對脛骨平臺進行類型劃分，具體類型包括：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱以及后側(cè)柱，這樣的分類往往能夠使醫(yī)生更加精準(zhǔn)地掌握患者的骨折區(qū)位，明確類型后再選擇對應(yīng)的方法加以治療，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治療方法相比

本方法具有安全等級高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢特征。這種骨折療法排除了傳統(tǒng)骨折部位無法準(zhǔn)確定位并實施治療的弱點，以往的其他部位入路都無法準(zhǔn)確地呈現(xiàn)骨折部位，更很難進行復(fù)位治療，后內(nèi)側(cè)入路治療則有效地解除了這些問題。通過在后側(cè)切口來直接觀察下復(fù)位關(guān)節(jié)部位再通過合適鋼板來進行牢固穩(wěn)定，這種手術(shù)方法的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在：首先，這一入路無需過于復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分析，能夠積極免除對膝蓋后面的一些重要神經(jīng)系統(tǒng)以及血管系統(tǒng)的破壞性影響，安全等級較高；其次，能夠使脛骨附近的部分徹底、清晰地暴露出來，能夠?qū)ο聫?fù)位進行直接觀察，為手術(shù)操作帶來了更方便、更廣闊的空間；再次，通過內(nèi)后側(cè)入路治療也能夠排除腓骨的阻礙性影響，而且在后面進行鋼板固定也更加便利，能夠為骨折塊進行全面有力的支持，具有相對安全、穩(wěn)定的力學(xué)特點；最后，由于手術(shù)切口范圍有限不會觸及到腘窩橫紋，這樣更加方便患者在手術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)鍛煉，而且出現(xiàn)副作用以及不良影響的概率較低。

3.3 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的處理

根據(jù)國內(nèi)外權(quán)威專業(yè)人士的研究表明：膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口治療累及脛骨平臺后部內(nèi)側(cè)踝的骨折，在具體的操作中產(chǎn)生了一些爭議，一些專家把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭做了局部分離與切斷處理，也有一些專家則認(rèn)為無需做這一工作，因為經(jīng)過人體解剖會發(fā)現(xiàn)在不斷開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的情況下也能將膝關(guān)節(jié)中的骨折部分非常清楚地顯示出來。

3.4 手術(shù)中需要注意的問題

在手術(shù)開始前，需要開展正常的X線拍片，并進行CT掃描，對應(yīng)進行MRI檢查，通過這種方式來更加深入地掌握骨折具體位置、塌陷程度、韌帶有無損傷等具體情況，以此來診斷膝蓋傷害是否嚴(yán)重。通過這種方式來選擇手術(shù)方法與固定措施是科學(xué)合理安全的。

要加強對腓腸內(nèi)側(cè)諸多神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)注。特別是其中的皮神經(jīng)的位置至關(guān)重要，手術(shù)進行時萬萬不可忽視，避免出現(xiàn)誤傷引起的麻煩。

一般狀態(tài)下，內(nèi)后側(cè)骨塊都屬于單純劈裂，沒有清楚、顯著的彎曲或者碎斷現(xiàn)象，僅僅需把骨塊進行遠(yuǎn)端復(fù)位，這樣關(guān)節(jié)面就能夠與之隨著復(fù)位，而且能夠利用透視的方式來對復(fù)位程度加以評價。

患者手術(shù)結(jié)束后要對手術(shù)肢體通過伸直位的方式進行調(diào)養(yǎng)，一旦出現(xiàn)交叉韌帶損壞現(xiàn)象則需要通過石膏固定法，對膝蓋進行伸直位處理，要盡量免除調(diào)養(yǎng)不當(dāng)出現(xiàn)的術(shù)后后遺癥以及其他連帶疾病的發(fā)生。

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[6] Carlson DA.Posterior bicondylar tibial plateau fractures[J].J Ortho Trauma，2010，19（2）：73.

[7J Weigel DP，Marsh JL.High-energy fractures of the tibias plateau.Knee function after longer follow-up[J].J Bone Joint Surge（Am），2011，84（9）：1541-1551.

[8] 孫輝，羅從風(fēng)，曾炳芳.脛骨平臺后側(cè)骨折新型手術(shù)徑路解剖學(xué)研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，10（8）：765-769.

[9] 李杰峰，羅從風(fēng)，劉永青，等.微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)接骨板治療脛骨平臺骨折19例[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2011，25（6）：931-933.

[10] Cerogiadis GM.Combined anterior and posterior approaches for complex tibias plateau fractures[J].J Bone Joint Surge（Br），2010，76（2）：285-289.

[11] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1034-1036.

[12] 張一鵬.手術(shù)治療脛骨平臺骨折34例回顧性分析[J].中醫(yī)正骨，2010，20（9）：52-53.

[13] 趙瑛，張玉明，黃艷群.脛骨平臺復(fù)雜骨折的治療[J].中醫(yī)正骨，2010，20（1）：45-46.

（收稿日期：2013-09-06）

國內(nèi)一些骨科專家則以CT中的骨折的三柱為基礎(chǔ)對脛骨平臺進行類型劃分，具體類型包括：內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱以及后側(cè)柱，這樣的分類往往能夠使醫(yī)生更加精準(zhǔn)地掌握患者的骨折區(qū)位，明確類型后再選擇對應(yīng)的方法加以治療，以便收到更加高效的效果。

3.2 同其他的治療方法相比

本方法具有安全等級高、穩(wěn)定性好等優(yōu)勢特征。這種骨折療法排除了傳統(tǒng)骨折部位無法準(zhǔn)確定位并實施治療的弱點，以往的其他部位入路都無法準(zhǔn)確地呈現(xiàn)骨折部位，更很難進行復(fù)位治療，后內(nèi)側(cè)入路治療則有效地解除了這些問題。通過在后側(cè)切口來直接觀察下復(fù)位關(guān)節(jié)部位再通過合適鋼板來進行牢固穩(wěn)定，這種手術(shù)方法的優(yōu)勢具體體現(xiàn)在：首先，這一入路無需過于復(fù)雜的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)分析，能夠積極免除對膝蓋后面的一些重要神經(jīng)系統(tǒng)以及血管系統(tǒng)的破壞性影響，安全等級較高；其次，能夠使脛骨附近的部分徹底、清晰地暴露出來，能夠?qū)ο聫?fù)位進行直接觀察，為手術(shù)操作帶來了更方便、更廣闊的空間；再次，通過內(nèi)后側(cè)入路治療也能夠排除腓骨的阻礙性影響，而且在后面進行鋼板固定也更加便利，能夠為骨折塊進行全面有力的支持，具有相對安全、穩(wěn)定的力學(xué)特點；最后，由于手術(shù)切口范圍有限不會觸及到腘窩橫紋，這樣更加方便患者在手術(shù)后進行膝關(guān)節(jié)鍛煉，而且出現(xiàn)副作用以及不良影響的概率較低。

3.3 腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的處理

根據(jù)國內(nèi)外權(quán)威專業(yè)人士的研究表明：膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口治療累及脛骨平臺后部內(nèi)側(cè)踝的骨折，在具體的操作中產(chǎn)生了一些爭議，一些專家把腓腸肌內(nèi)側(cè)頭做了局部分離與切斷處理，也有一些專家則認(rèn)為無需做這一工作，因為經(jīng)過人體解剖會發(fā)現(xiàn)在不斷開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的情況下也能將膝關(guān)節(jié)中的骨折部分非常清楚地顯示出來。

3.4 手術(shù)中需要注意的問題

在手術(shù)開始前，需要開展正常的X線拍片，并進行CT掃描，對應(yīng)進行MRI檢查，通過這種方式來更加深入地掌握骨折具體位置、塌陷程度、韌帶有無損傷等具體情況，以此來診斷膝蓋傷害是否嚴(yán)重。通過這種方式來選擇手術(shù)方法與固定措施是科學(xué)合理安全的。

要加強對腓腸內(nèi)側(cè)諸多神經(jīng)系統(tǒng)的關(guān)注。特別是其中的皮神經(jīng)的位置至關(guān)重要，手術(shù)進行時萬萬不可忽視，避免出現(xiàn)誤傷引起的麻煩。

一般狀態(tài)下，內(nèi)后側(cè)骨塊都屬于單純劈裂，沒有清楚、顯著的彎曲或者碎斷現(xiàn)象，僅僅需把骨塊進行遠(yuǎn)端復(fù)位，這樣關(guān)節(jié)面就能夠與之隨著復(fù)位，而且能夠利用透視的方式來對復(fù)位程度加以評價。

患者手術(shù)結(jié)束后要對手術(shù)肢體通過伸直位的方式進行調(diào)養(yǎng)，一旦出現(xiàn)交叉韌帶損壞現(xiàn)象則需要通過石膏固定法，對膝蓋進行伸直位處理，要盡量免除調(diào)養(yǎng)不當(dāng)出現(xiàn)的術(shù)后后遺癥以及其他連帶疾病的發(fā)生。

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（收稿日期：2013-09-06）