腹腔鏡輔助小切口胃癌根治手術治療進展期胃癌的技術可行性和安全性分析

陳 濤

(臨邑縣人民醫院普外科，山東 臨邑 251500)

1994年日本外科醫師Kitano對首例行腹腔鏡輔助胃切除治療胃癌手術進行了報道，隨后應用腹腔鏡治療胃癌的數量也隨著研究深入的增加而增多[1]。日本的早期胃癌的診斷率雖可達到70%以上，但由于歐美國家在醫療衛生政策的側重點方面與日本存在一定的差異性，因此歐美的早期胃癌的診斷率僅在15%以下，75%以上為進展期胃癌[2]，中國的情況與歐美國家相當，也是以進展期胃癌為主，腹腔鏡手術治療進展期胃癌仍然存在較大的爭議，主要的擔憂是腹腔鏡手術淋巴結廓清范圍以及程度不足，手術時間長以及手術費用高等[3]。本研究主要采用了腹腔鏡輔助小切口胃癌根治手術治療進展期胃癌，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2009年11月至2013年11月臨邑縣人民醫院收治的60例進展期胃癌患者的臨床資料，采取隨機數字表法分為對照組與觀察組各30例。兩組患者在性別、年齡、腫瘤部位及術后病理分期方面的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2手術方法 對照組采用胃癌擴大根治性切除術，觀察組采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術。

1.2.1胃癌擴大根治性切除術 具體手術方法如下[4-6]。①首先作Kocher切口，并清掃第13組淋巴結：在常規手術治療的基礎上，于十二指腸外側作一Kocher切口，并將十二指腸充分地進行游離。②肝十二指腸韌帶骨骼化，將顯露的膽總管、肝固有動脈以及門靜脈進行清掃，并將其周圍的第12組淋巴結清掃干凈。③將本組的a與b兩個區的淋巴結加以清除：將胰頭十二指腸向內側進行翻起，并將左右臂動靜脈、腹腔干、腸系膜上下動脈完全地進行暴露，將胰頭十二指腸長a與b區的淋巴結進行清掃；④將第16組的a區淋巴結進行清掃：在清掃第7、8、9組淋巴結的同時，朝左清除第10、11組淋巴結后，沿著脾動脈向上清除腹主動脈左側與左腎上腺之間a區的腹主動脈外側組，并將前組、腹主動脈以及下腔靜脈間的淋巴結進行清掃。根據胃上部胃癌將清除第19組，在胸腹聯合切口的條件下，將對第20、110及111組的清除，若食管下端出現浸潤，則將108及112組進行清除。⑤按照對b區的淋巴結較少的轉移，所以胃癌b區多數患者僅限于查閱相關文獻資料。手術到此結束。

表1 對照組與觀察組進展期胃癌患者一般資料比較

*為t值，余為χ2;對照組:采用胃癌擴大根治性切除術；觀察組:采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術

1.2.2腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術 具體方法如下[7-8],①術前準備：對患者進行全麻處理，囑其取平臥位，將手術中所需儀器進行妥善安置，術者立于左下方，助手立于右側。②于臍上小切口下進行第一站大部分淋巴結清掃：做一切口于患者臍上方，將切口長度控制在5～6 cm之間。于大網膜近橫結腸無血管區域，將大網膜游離切除，同時將幽門下淋巴以及脂肪組織等清除，對第4、6組淋巴結開始清掃，后對胃右動脈切斷結扎，沿著肝臟將肝胃韌帶切開，對第3、5組淋巴結開始清掃。③于腹腔鏡下完成第二站淋巴結的清掃。將10 mm的Trocar及腹腔鏡置于臍上小切口之中，采用7號絲線建立氣腹，并將壓力維持在12 mm Hg水平。于左鎖骨中線平臍上2 cm以及右鎖骨中線平臍以上2 cm、右腋前線肋緣以下約為2 cm處分別處置一個10 mm的Trocar作為主操作孔以及5 mm的Trocar作為牽引孔。將胃竇部朝左上方進行翻轉，靠近脾門于根部離斷胃網膜左動靜脈，于胰腺上緣顯露脾動脈，沿著脾動脈向左側清掃第11組淋巴結，向右游離脾門清掃第10組淋巴結之后，沿著脾動脈向右暴露胃左動脈以及肝總動脈。于血管鞘之中進行分離，骨骼化胃左動靜脈，于胃根部上鎖扣夾之后將胃左動靜脈進行切斷，以清掃第7、9組淋巴結。然后將肝十二指腸韌帶切開，并清掃第12組淋巴結。

1.3評價標準

1.3.1療效評價標準 新輔助化療后的臨床療效判定，主要依據2000年美國與加拿大國立癌癥研究所、歐洲癌癥研究與治療組織共同提出的“實體瘤療效反應評價標準”，主要內容包括[9]：①CT顯示腫瘤完全消失或消退為完全緩解；②可測得的腫瘤直徑縮小一半以上，未出現顯著的扭曲或者潰瘍等為部分緩解；③可測得腫瘤直徑縮小了25%～50%，潰瘍程度減少，且管腔的寬度有所增大為穩定；④腫瘤直徑縮小程度<25%為無效。緩解率=(完全緩解+部分緩解)/總例數×100%。

1.3.2Karnofsky評分標準 主要包括如下評價內容[10]：①100分屬于正常狀態，且未見任何病癥的出現；②90～99分可以下床進行正常的活動，具有輕微的病癥；③70～89分可以正常下地活動，但略感吃力；④50～69分為生活上可自理，但是疾病影響了患者的正常生活與工作；⑤50分以下為需經常進行幫扶或必要的護理等。

1.4觀察指標 比較兩組臨床療效、手術前后免疫功能指標，包括IgG、IgM及IgA，測量選用全自動特種蛋白分析儀ARRAY360(北京尚精光電技術有限公司提供)行速率散射比濁法、Karnofsky評分、手術指標變化情況，包括平均住院時間、平均手術時間、平均術中出血量及平均下地活動時間。觀察術后不良反應發生率，主要包括胃出血等。

2 結 果

2.1兩組臨床療效分析 觀察組緩解率顯著高于對照組(χ2=4.327，P<0.05)，兩組療效比較差異有統計學意義(Z=5.45，P<0.05)(表2)。

表2 兩組進展期胃癌患者療效比較 [例(%)]

對照組:采用胃癌擴大根治性切除術；觀察組:采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術

2.3兩組手術前后免疫功能指標變化對比分析 兩組手術前后各免疫功能指標IgA、IgG及IgM相比，差異均具有統計學意義(P<0.05)，且觀察組術后免疫功能指標均顯著優于對照組(P<0.05)(表3)。

2.4兩組手術前后Karnofsky評分對比 兩組患者手術前后Karmofsky評分相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，但兩組術后Karnofsky評分差異無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表3 兩組進展期胃癌患者手術前后免疫功能指標變化情況比較 (g/L)

對照組：采用胃癌擴大根治性切除術；觀察組：采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術

表4 兩組進展期胃癌患者手術前后Karnofsky評分比較 (分)

對照組：采用胃癌擴大根治性切除術；觀察組：采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術

2.5兩組各手術指標對比分析 兩組患者在平均住院時間、平均手術時間、平均術中出血量及平均下地活動時間方面，差異均無統計學意義(P>0.05)(表5)。

表5 兩組進展期胃癌患者手術指標比較

對照組：采用胃癌擴大根治性切除術；觀察組：采用腹腔鏡輔助小切口胃癌根治術

2.5兩組術后不良反應發生情況 對照組術后2例出現胃出血癥狀，占6.67%，觀察組術后1例出現胃出血癥狀，占3.33%，兩組并未出現手術中轉情況。兩組術后不良反應發生率差異無統計學意義(χ2=2.76，P>0.05)。

3 討 論

隨著人們生活水平的不斷提高以及人們的生活方式的逐漸轉變，胃癌患者呈現逐年上升的變化趨勢。胃癌發病迅速，對患者的正常生活及工作造成了極大的影響[11]。因此，應該注重加強對胃癌患者的臨床治療，尤其是對于進展期胃癌，則更應注意其臨床治療。

由于區域淋巴結清掃的范圍方面存在的差異性，可分為不同的幾種根治術。未將第一站淋巴結完全清除的則可稱為“清除術”。將第一站淋巴結完全清除稱之為“根治術”[12]。采用相同的方法，對第二站以及第三站淋巴的清除，則可稱之為“清除術”。此外，還可以按照淋巴結轉移程度與淋巴結清除范圍之間存在的相關關系，區分為絕對根治以及相對根治這兩種概念，前者指的就是淋巴結清掃超越轉移淋巴結的第一站上面，若第一站淋巴結出現了轉移，施行根治。一般而言，根治性胃大部切除術的范圍，主要包括原發性病灶在內的胃近側或者遠側的2/3、全部大小網膜以及胃的區域性淋巴結。有時胃體癌為了能夠將賁門一側、脾門以及脾動脈周圍淋巴結加以清掃完全，必須行全胃以及腺體、胃與脾臟一起切除的擴大根治性切除術。癌腫累及橫結腸或肝臟左葉等鄰近臟器時，也可做連同該受累臟器的根治性聯合切除術[13]。

然而進展期胃癌，腹腔鏡手術根治性切除的難度較大，長期效果的大樣本臨床研究較少。因此對于進展期胃癌.腹腔鏡根治術能否成為開腹手術外的另一選擇仍存有爭議。本研究中，觀察組手術時間顯著長于對照組，這與國外文獻報道一致[14]。本研究結果顯示觀察組臨床總緩解率顯著高于胃癌擴大根治性切除術組，提示腹腔鏡輔助小切口胃癌根治手術的臨床效果更加顯著。對于進展期胃癌而言，當外界的刺激，如放、化療、手術等，會使得機體免疫功能受到一定程度的影響，本研究主要選擇了三個常見的表征免疫功能的指標：IgA、IgM及IgG作為研究對象，結果顯示：兩組手術切口上述指標差異均具有統計學意義。該結果與相關文獻資料報道結果基本一致[15]。觀察組術后Karnofsky評分與對照組比較，差異無統計學意義，提示兩種手術下，術后患者生活質量無明顯差異。兩組不良反應發生率差異也無統計學意義。

綜上所述，腹腔鏡輔助小切口胃癌根治手術治療進展期胃癌技術可行，安全性較高，值得在臨床上加以推廣及普及。

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