急性缺血性腦卒中救治新模式的臨床應用及護理體會

潘文龍 張強 趙曉輝 王梅 王備備 劉琪

（北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院導管室，北京100700）

近年來，隨著人民生活水平的提高及全球人口老齡化，缺血性腦血管病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，急性腦梗死約占全部腦卒中的70%，是發(fā)病率、致殘率和致死率都很高的一種常見病，已成為人類死亡的三大疾病之一［1］。傳統(tǒng)的方法是以靜脈溶栓藥物治療為主，但其用藥時間長、療效慢、致殘率高，給家庭和患者生活質量帶來極大影響。隨著醫(yī)學科學技術的不斷發(fā)展及影像學設備的進步，建立急性缺血性腦卒中救治體系，集急診科、影像科、介入室、麻醉科一體化，在有效時間窗內進行腦動脈內溶栓、靜脈內溶栓及動靜脈結合溶栓，已成為治療急性腦梗死最有前途、最有希望的根本治療方法，其致殘率低、近期療效確切。我院2011年2月～2013年7 月，對102例急性缺血性腦卒中患者實施新模式的救治及護理，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2011年2月～2013年7月，我院采用急性腦卒中救治新模式治療102例急性腦梗死患者，其中，男79例，女23例，年齡29～80歲，平均年齡59.2歲。包括前循環(huán)腦梗塞（頸內動脈系統(tǒng)）76例，后循環(huán)腦梗塞（椎基底動脈系統(tǒng)）26例。自發(fā)病至抵達腦科醫(yī)院的時間，前循環(huán)急性腦梗塞患者為3～5.5h，平均4.2h；后循環(huán)急性腦梗死患者為4～13h，平均8.9h。本組患者急診CT、實驗室檢查、動脈內溶栓術前準備工作完成時間35～70min，平均52 min。其中，40 min 內完成率占90%；全身麻醉時間30～40min，平均35min，其中35min占80%。102例均采用血管內溶栓，其中采用靜脈、動脈聯(lián)合溶栓37 例，單純動脈內溶栓65例，單純靜脈溶栓37例。動脈溶栓加球囊、支架成形術26 例，動脈內溶栓者阿替普酶用量11～20mg，動靜脈聯(lián)合溶栓者阿替普酶用量61～70mg，動脈開通率94.11%（96／102）。

1.2 方法采用急性缺血性腦卒中救治新模式，即專業(yè)的急救車和急救小組24h保障腦卒中患者得到及時現(xiàn)場救護及轉運，急診室、CT 室、導管室的集中設置及統(tǒng)一管理，使對患者的診療程序更加有效、合理，保障腦卒中患者在最短的時間內確診及得到適宜的治療；由急診科醫(yī)師、神經(jīng)介入室醫(yī)師、技師、護士、麻醉醫(yī)師等組成的溶栓小組，保障在有效時間窗內進行溶栓治療；超選擇性腦動脈溶栓、TCD 低頻超聲（2MHz）輔助動脈溶栓及球囊、支架成形術等多種方法，構建急性缺血性腦卒中溶栓治療的綜合平臺，提高急性腦梗塞的溶栓療效，降低死殘率，減少并發(fā)癥。溶栓治療具體流程為：患者發(fā)病3h內，先采用阿替普酶注射液靜脈溶栓，30min后癥狀無緩解者，選擇急性動脈溶栓或TCD 輔助動脈溶栓，動脈內阿替普酶注射液總劑量不超過20mg，如溶栓后病變處殘留重度狹窄或局限性閉塞，則進行球囊、支架成形術。

1.3 結果本組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率4.9%，其中，3例出現(xiàn)嚴重腦水腫，2例溶栓后腦出血，1例下肢靜脈血栓形成（為＞75歲的高齡患者）。給予抗炎、抗血管痙攣、控制血壓、脫水等對癥處理，3例患者死亡，其余患者患側肢體肌力恢復能達4級，言語功能恢復，平均住院時間9.3d。本組病例治療后隨訪3個月～1 年，患者生活質量提高，恢復效果滿意。

2 護理

2.1 急診室護理配合

2.1.1 合理配置護理人員 護理人員配置得當，為急救模式的正常運行提供了保障。我院專門配置2名男護士負責出急救車的崗位，要求業(yè)務能力強、技術過硬、身體素質好，對14名女護士進行排班，負責分診、急救、輸液室、急診手術室的崗位，保證全天24h 護士在崗在位。

2.1.2 備齊各種急救器材并處于完好備用狀態(tài)

患者送入急診科后，立即進行心電監(jiān)護、吸氧、建立靜脈通道，靜脈留置針一般選擇20G 進行留置，并連接三通閥2個，以便泵入溶栓藥及搶救使用。遵醫(yī)囑正確留取血標本，聯(lián)系外送，急查血化驗；對患者精心評估，詳細詢問病史，記錄患者的生命體征，尤其是發(fā)病時間、瞳孔、意識狀態(tài)、肢體的肌力等，為醫(yī)生的臨床診斷治療提供可靠的資料，為準確把握適應證并采取對應的溶栓方式提供保障。

2.1.3 心理護理 急性缺血性腦卒中的一體化救治是我院開展的新的診療項目，整個救治過程中，患者及家屬對此不了解，緊張、恐懼、焦慮是所有患者及家屬最易出現(xiàn)的心理反應。護理人員要認真聽取患者及家屬的陳述，了解其心理反應，耐心細致地介紹治療過程和適應證，介紹醫(yī)護人員的技術水平，建立良好的信任關系。

2.1.4 陪同患者完善相關的影像學檢查 一般先進行CT 頭顱平掃，確定有無明顯梗塞灶。我院使用移動式頭顱CT 檢查，方便、快捷、節(jié)省時間，若有病情危重的患者，可將CT 機推至急診室進行掃描，為下一步的溶栓治療爭取時間。檢查過程中，護士要嚴密觀察患者的生命體征變化，保證靜脈通道通暢和吸入氧氣，如有變化，立即通知醫(yī)師采取相應的處理措施。

2.1.5 術前準備 若患者適合進行介入溶栓治療，立即通知護士進行術前準備，協(xié)助家屬辦理入院手續(xù)，進行腹股溝區(qū)備皮、留置尿管，必要時進行碘過敏試驗，準確、詳實填寫患者轉運交接登記本，準備完善后，攜病歷護送患者至導管室。

2.2 導管室護理配合

2.2.1 心理護理 向患者講解手術的目的、方法及療效，消除緊張情緒，減輕心理負擔，取得患者的配合。我院導管室使用的是先進的機器人式數(shù)字減影血管造影機，它具有8 個靈活的軸關節(jié)，活動空間大，旋轉速度快，提前告知患者不要有恐懼，消除顧慮心理，保障患者安全。

2.2.2 物品準備 導管室護士接到患者進行介入溶栓治療的通知后，立即進行術前準備。藥品：非離子型造影劑（碘海醇、碘克沙醇等）、利多卡因注射液、肝素鈉注射液、魚精蛋白注射液（備）、0.9%氯化鈉注射液、急救藥品等，必備尿激酶、阿替普酶注射液、尼莫地平、鹽酸罌粟堿注射液；介入手術包、導管材料（豬尾導管、獵人頭導管、單彎導管、擴張球囊、支架、加壓輸液裝置、Y 型接頭、三通閥）等。

2.2.3 術中配合 患者平臥位，雙下肢外展并輕度外旋，必要時穿刺側臀下墊枕［2］，保證患者的體位舒適和安全。術中配合工作要做到“三細”：準備細、操作細、觀察細。嚴密監(jiān)測患者生命體征（尤其是血壓有無大的波動，瞳孔有無變化），發(fā)現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理。建立靜脈通道（一般在術者的對側，病人的左側下肢靜脈輸液通道，以便于術者手術操作）；全麻者，協(xié)助麻醉醫(yī)生完成麻醉，備好吸痰器，遵醫(yī)囑準確給藥；嚴格遵守無菌操作原則，準備消毒液，協(xié)助醫(yī)生鋪無菌單；股動脈穿刺成功后，行腦血管造影，確定梗塞血管后，行動脈內溶栓治療；遵醫(yī)囑選擇與血管直徑相適應的導管器材。準確用藥，準確給予肝素劑量和及時記錄全身肝素化時間；嚴密觀察加壓滴注的速度，及時給予加壓和更換液體，避免空氣進入，造成空氣栓塞。

2.2.4 術后注意事項 進行穿刺點加壓包扎或留置動脈鞘，一般采用繃帶“8”包扎法或閉合器閉合穿刺點。觀察術側下肢的足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、血液循環(huán)、痛觸覺等情況；嚴密監(jiān)測生命體征的變化及肌力、語言恢復情況，隨時記錄，以便掌握其動態(tài)變化。患者留置尿管，取平臥位，穿刺側肢體制動，置管部位的關節(jié)禁止過度屈曲和過度活動。

2.3 術后護理

2.3.1 回病房后，立即予心電監(jiān)護、吸氧，進行血壓監(jiān)測，交接術中患者情況，如帶有尼莫地平，繼續(xù)靜脈泵入，觀察穿刺點情況。檢查穿刺處有無出血、滲血，動脈鞘固定是否牢固。術后2h內每15min監(jiān)測足背動脈搏動、皮溫、傷口、尿量情況，能飲水的患者囑其多飲水，利于造影劑排泄。留置動脈鞘者術后4～6h拔除動脈鞘［3］，加壓包扎好，避免出血、滲血等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 觀察意識變化，有無頭痛、惡心、嘔吐 注意偏癱肢體有無緩解和加重，言語表達障礙有無改善，若原有癥狀加重，應立即報告醫(yī)生處理，及時脫水，降低顱內壓。

2.3.3 康復護理 采取動脈溶栓的患者術后絕對臥床24h，將患肢擺放功能位，對癱瘓肢體加強皮膚護理，每2h變動體位。癱瘓肢體擺放功能位，并稍抬高，促進靜脈回流，早期協(xié)助被動運動。被動鍛煉時，患者取健側臥位，患側肩部、上肢充分向前伸展，下肢屈曲。對癱瘓較重的患者采取肢體約束、保護等措施，防止墜床、受傷。病情穩(wěn)定且清醒的患者，鼓勵其自主運動，強調早期訓練患肢的重要性，指導患者急性期床上患肢體位的擺放、翻身、床上的上下移動，讓患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。指導患者了解康復訓練的程序。鍛煉的同時，進行語言訓練，從發(fā)音開始，由簡單到復雜，訓練中根據(jù)患者的情緒狀態(tài)循序漸進地進行。

2.3.4 飲食護理 腦梗死、高血脂患者，多是在動脈粥樣硬化的基礎上形成的。故應避免食用高膽固醇食物，如動物內臟、蛋黃等，禁食動物脂肪，應選用瘦肉、魚類等。長期臥床的患者，腸蠕動減慢，容易發(fā)生排便困難或便秘，故應進食高纖維食物，如油菜、芹菜等，飲食以清淡為主，多吃水果蔬菜，做到合理飲食。

3 并發(fā)癥及預防

3.1 再灌注性腦水腫致命的再灌注腦水腫是動脈溶栓的潛在并發(fā)癥，主要是由于腦血管長時間處于低血流灌注狀態(tài)，加之顱內沒有足夠代替的血管，血管自主調節(jié)功能受損，一旦血管突然開通，血流明顯增多所致，主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀，術后要嚴密監(jiān)測患者病情變化，介入溶栓后常規(guī)給予甘露醇或甘油果糖等脫水治療。

3.2 出血溶栓后出血的發(fā)生率在0.3%～15.6%，以顱內出血多見，其主要原因是溶栓開始時間距腦梗發(fā)生時間在6h以上，絕大多數(shù)患者有高血壓動脈粥樣硬化。預防主要是嚴格把握溶栓治療適應證與禁忌癥，尤其是時間窗的把握，合理有效地控制血壓。

3.3 下肢靜脈血栓在臨床上常見，其后遺癥可致殘，使患者喪失勞動能力，栓子脫落造成肺栓塞，可導致患者猝死。患者住院期間除常規(guī)觀察神志、瞳孔、頭痛、肢體活動、生命體征等變化外，應充分注意下肢有無腫脹、疼痛、淺靜脈怒張。臥床期間，抬高患肢20°～30°，室溫保持在25 ℃左右，患肢注意保暖。深靜脈血栓形成后1～2 周內最不穩(wěn)定，栓子極易脫落，要警惕肺栓塞的發(fā)生［4］。如患者突然劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克，應考慮肺栓塞發(fā)生，要及時報告醫(yī)師處理。在用藥方面，除常規(guī)使用活血化瘀藥物治療外，均應使用低分子肝素。

4 小結

急性缺血性腦卒中的溶栓治療，時間窗是關鍵。從接診到開始溶栓，必須分秒必爭，爭取在有效的時間內完成各種檢查及談話簽字，嚴格把握發(fā)病時間在6～8h以內，這與各科室的積極配合密不可分。我們通過急性缺血性腦卒中救治新模式的臨床應用和護理配合，明顯縮短了患者的診斷及治療時間，顯著提高了溶栓療效。高質量的護理配合和術后精心護理，提高了工作效率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者的恢復。

［1］ 王桂香.介入治療在缺血性腦血管病中的臨床應用及護理體會［J］.中國實用醫(yī)藥雜志，2010，5（31）：194-195.

［2］ 吳中學，張利巖，管曉萍，等.神經(jīng)介入治療臨床護理實用手冊［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：50-57.

［3］ 楊慧茹，伍瓊珍，吳淑苗.動脈溶栓治療急性腦梗死的護理［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39（12）：3186-3189.

［4］ 沙克芳，賈蕊.藥物溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的護理［J］.護士進修雜志，2000，15（10）：527.