消化道穿孔致復雜性腹腔感染并發急性腎功能衰竭患者的護理

王永華 劉文清 張婭 龍瑩 覃橡

（成都軍區總醫院普外胃腸科，四川 成都610083）

復雜性腹腔感染是指因腹腔內空腔臟器穿孔或破裂后，感染源侵入腹腔及腹膜后的腹腔感染［1］。由于胃腸道菌群復雜，感染嚴重時，可迅速引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。各種炎癥介質釋放，會引起全身組織損害，甚至導致患者休克及多器官功能衰竭。其中發生膿毒癥導致的急性腎功能衰竭后病死率可高達30%～70%，而且患者的病情也往往更嚴重［2］；嚴重感染時，患者血流動力學、凝血機制紊亂及不可避免使用的各類抗生素，也會進一步加重患者腎功能的損害，嚴重影響到外科危重癥患者的救治成功率及預后。研究表明［3］，對感染并發急性腎功能衰竭患者早期防治，可以有效降低患者后期進行腎臟替代治療的概率，改善患者的生存質量。我院2012年1月～2013年12月共收治12例因消化道穿孔致復雜腹腔感染患者，其中有6例在救治過程中并發急性腎功能衰竭。在積極控制感染的同時，進行臟器功能支持，提高了普外科危重患者治療的質量，取得了較好效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組患者6例，其中，男4例，女2例，年齡55～82歲。6例患者均有18～36h不同程度的腹痛病史。入院時查體，腹痛、腹脹及肌緊張明顯，患者伴有畏寒、發熱、惡心、嘔吐等腹膜炎癥狀，腹部CT提示腹腔有積液或積氣。其中2例確診為胃癌，1例胃潰瘍，3例為結腸癌。有3例進行了腫瘤切除，2例接受了穿孔修補術，1例進行了一期腸造口。6例患者在術后3～7d出現了精神障礙、尿量減少、高鉀、酸中毒等癥狀。實驗室檢查：血清肌酐在154.0～203.5mmol／L，尿素氮8.78～3.54mmol／L，臨床診斷為急性腎功能障礙，少尿期。診斷標準參照急性腎損傷標準的RIFLF方案［4］；腎功能在48h內突然減退，血清肌酐（Cr）升高絕對值，25mmol／L（0.3mg／dL）；或血清Cr較前升高＞50%：或尿量減少［尿量＜0.5ml／（kg·h），時間超過6h］。經給予積極液體復蘇、祛除感染源、及時進行血液濾過、抗感染、營養支持等治療后，患者尿量增加，電解質、血pH值、肌酐及尿素氮等指標恢復正常，感染得到控制。本組患者均痊愈出院，其中1例于術后4月來院接受了腸造口還納手術。

2 護理

2.1 加強疾病早期癥狀觀察，及時發現感染加重及腎功能損害的前兆 消化道穿孔是腹部外科常見的急癥，消化道內容物播散，容易造成患者腹腔感染，甚至發生休克或多器官功能衰竭，特別是在中老年或治療不及時的患者中常見。因此，對加強疾病早期癥狀觀察，及時發現感染加重及腎功能損害的前兆尤為重要。主要包括：（1）腹痛時間：本組患者中有4例消化道穿孔時間在24～36h。隨著時間的延長，由于腹膜下層分布廣泛的淋巴管，消化道內容物造成感染后，各種病原微生物及代謝產物的吸收會經此途徑進入血液循環，此時可能血壓仍正常，但全身組織器官會由于炎癥反應而缺氧。因此對突發腹痛病史超過24h的患者要給予重視；（2）年齡：由于老年人應激能力低下，對疼痛反應不敏感，如合并消化系統疾病，有長期疼痛病史，則容易忽略腹膜刺激征的腹痛特點，從而延誤診斷；并且高齡患者心功能差，容易發生器官血流灌注不足的情況，腎功能損害更常見［5］。本組有5例患者年齡均超過了60歲；（3）意識狀態：感染后，由于毒素吸收，患者在生命體征發生改變前常出現意識改變，早期可表現為緊張、煩躁，感染加重可出現嗜睡，甚至昏迷。高齡患者由于代謝慢，精神神經癥狀更常見。本組有2例患者在入院時有神智模糊，3例在術后出現煩躁、譫妄，1例伴有定向力障礙；（4）尿量：本組患者在手術后均出現了尿量減少，在液體補足后，也未明顯增加尿量，抽血檢測提示肌酐及尿素氮均高于正常值，初步判斷為腎功能衰竭。急性腎功能損害時，尿量會低于410ml／d。由于發生腎損害多為中老年人，臨床要做好尿量減少原因的判斷，排除尿潴留的可能性，及時告知醫生，結合血液學檢測準確判斷。

2.2 早期目標導向治療原則 指導液體復蘇及臟器功能支持及時有效的復蘇和臟器功能支持為患者的繼續救治能夠提供良好的基礎。膿毒血癥引起急性腎功能衰竭時，即便全身灌注正常，也不能排除腎臟存在低灌注的可能。因此，在發現患者消化道穿孔時間較長、復雜性感染可能性較高的患者，要保持患者的平均動脈壓和腹腔灌注壓維持在有效水平，有效的循環血容量有助于改善組織灌注不足，減少腎缺血損傷程度。早期目標導向性治療是目前救治遵循的原則之一。主要措施為：（1）及早補液：我們對消化道穿孔時間超過24h入院的患者均給予靜脈補液，并且早期建立中心靜脈通道，便于后續治療；（2）早期目標導向性原則：監測中心靜脈壓，維持在8～12mmHg、平均動脈壓在65～90mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥0.70。本組患者均進行了中心靜脈壓及中心靜脈血氧飽和度的監測，有2例給予了有創血液監測，以及時了解平均動脈壓；（3）給予適合的液體復蘇。在患者感染嚴重、血流動力學不穩定時，需要及時液體復蘇。本組患者在復蘇中均使用晶體及血漿等液體改善組織灌注，避免腎功能損害的藥物；（4）減少患者氧耗，給予適當鎮靜、降溫等措施。由于缺氧對組織損害嚴重。本組患者合并精神癥狀及體溫升高等情況后增加組織氧耗，及時根據患者情況給予了干預措施。對煩躁明顯的患者進行適當約束，合用安定等鎮靜藥物穩定患者情緒，體溫升高的患者，及時進行物理降溫或者肌注異丙嗪降溫。

2.3 持續床旁血液濾過以穩定機體內環境 控制腹腔感染源是復雜性腹腔感染治療的原則之一［6］，即選擇對患者生理干擾最小的方法。措施包括手術清除感染灶、引流等。針對消化道穿孔患者，手術的方式可以是損傷部位切除，也可以是單純修補；針對本組患者存在年齡大、穿孔時間長、感染嚴重的特點，有2例給予了穿孔修補；1例進行一期腸造口，術后4個月進行還納。護理中，要重視感染源控制后引流管的護理。除了常規觀察記錄引流液的顏色、性狀及量，還要保證引流的效果。對封閉式引流超過3d的患者，要注意引流量。本組有1例在第3天引流液減少，從引流管皮膚戳孔處有液體滲出浸濕敷料，給予更換引流管后，發現原引流管前端有部分組織堵塞。有一例進行腹腔雙套管負壓吸引的患者進氣管流出液體，及時調整引流管，沖洗進氣管并適量后退后，引流情況改善。為了減少感染后機體產生的炎性介質及其他有害物質，對腎功能損害嚴重的4例患者，我們給予了積極的持續床旁血濾。在治療過程中，需注意并發癥的預防，如出血、感染、低血壓、體溫過低及電解質失衡。對1例術后血壓較低的患者，采用積極復蘇、補液，將收縮壓升至90mmHg后，才給予血液濾過，避免血液濾過進一步影響腎血流灌注。在治療過程中，要持續監測患者的生命體征及出入量，其中，尿量是反映全身灌注特別是腎臟灌注的重要指標，我們給患者均留置了尿管，記錄每小時尿量、尿色及尿比重，每4h總結一次。另外要注意觀察患者皮膚黏膜色澤及溫度。本組有1例患者在進行治療中全身皮膚出現廣泛的瘀斑、瘀點、穿刺點出血，實驗室檢查證實患者凝血功能降低，及時停止血液濾過，避免了發生嚴重出血。

2.4 合理使用抗菌藥物及營養支持，促進腸道功能恢復 患者確定有感染后，抗感染治療應限于4～7d［7］。對于較難控制的感染，可以適當延長。在使用抗生素期間，要觀察患者體溫及血常規，恢復正常后，應及時停用藥物，如效果不佳，則需根據藥敏試驗更換藥物。我們對一例在藥物使用一周后體溫超過38℃的患者進行血液培養后，發現患者合并有真菌感染，及時更換藥物，控制了病情。使用抗生素時，需了解藥物對腎功能的影響，監測患者尿量及肌酐、尿素氮等情況，減少有腎功能損害的藥物的使用。在抗菌藥物使用時，要注意配置要求，使用粉劑類藥物我們都采用滅菌注射用水溶解，改變既往以生理鹽水溶解后稀釋的習慣，最大限度地保證藥物的療效。進行控制腹腔感染的同時，還需重視患者治療成功的標志之一是腸道功能的恢復。對手術后的患者，應當盡早給予腸內營養，恢復患者經口進食的習慣。我們對手術后留置胃管的患者在術后第一天即給予每日少量飲水，每天50～100ml，分5次進行。在患者腸功能恢復正常即腸鳴音達到4～5次／min，有排氣后，可以進食流質飲食。護士每日對患者動態評估，包括腹脹的程度、腸鳴音、排氣、排便情況，及時調整患者飲食。有2例患者在改變飲食后，出現腹脹、惡心的情況，及時告知醫生并暫停進食，采用復方大承氣湯貼劑低頻超聲導入兩次后，患者腹部癥狀消失，再次開始飲食。對4例經口進食不夠的患者，我們及時給予患者空腸營養，促進了患者腸功能的恢復。

3 小結

復雜性腹腔感染是消化道穿孔后面臨的重要問題之一，感染帶來的細菌播散、毒素、炎癥介質釋放會對臟器造成直接損害，全身炎癥反應則帶來血流動力學紊亂，使得臟器發生血流灌注不足而并發功能障礙，在高齡患者中，腎臟損害尤為常見。我們通過總結經驗，對復雜腹腔感染后的患者做好病情的觀察，及時發現腎功能損害的前兆；采用早期目標性導向性液體治療改善血流灌注，做好臟器功能支持；清除感染源及毒素，合理抗感染治療及營養支持，有效提高了復雜腹腔感染并發腎功能衰竭患者的救治成功率及后期的生存質量。

［1］Joseph S.Solomkin，I John E，et al.Diagnosis and Management of Complicated Intra－abdomial Infection in Adult and Children：Guidelines by the Surgical Infection Society and the Infectious Diseases［J］.Soci Am Clin Infect Dis，2010，50（1）：133－164.

［2］孟建中.嚴重感染致急性腎損傷的臨床問題及救治新策略［J］.生物醫學工程研究，2011，30（3）：191－193.

［3］Wsikar SS，liu KD，chetow GM.Diagnosis，Epidemiology and Outcomes of Acute Kidney Injury［J］.Clin J Am Soc Nephrol，2008，3（3）：844－861.

［4］Ricci Z，Cruz D，Ronco C.The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury：a systematic review ［J］.Kidney Int，2008，37（5）：538－546.

［5］戴慧莉，車妙琳，酈憶，等.術前左心功能不全是心臟手術后發生急性腎損傷的獨立危險因素［J］.上海醫學，2009，32（8）：685－689.

［6］王永華，張林，劉文清，等.腹腔感染致休克患者行損傷控制性治療的護理［J］.解放軍護理雜志，2012，8，29（8A）：39－39.

［7］Hedrick TL，Evans HL，Smith RL，et al.Can we difine the ideal duration of antibiotic therapy［J］.Surg Infect，2006，7（5）：419－432.