強化培訓對提高普通內鏡下食管癌胃癌檢出率的作用

竇廣仙 孫光斌

（天津市第五中心醫院，天津300450）

2010年9月我們總結了我院2009年9月～2010年9月間電子胃鏡檢查情況，分析了黏膜活檢率、食管癌、胃癌以及早期癌檢出率[1]，認為電子胃鏡檢查結合黏膜活檢病理學檢查，對于食管癌胃癌的診斷具有重要意義，但存在活檢率不高、活檢水平低、早期癌檢出率低的問題。為此，我們制訂了整改措施，對內鏡醫師、內鏡護士進行了規范化培訓與管理。經過2年實踐，各項技術指標均有明顯提高，現總結匯報如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 3年共行電子胃鏡檢查10 959例，其中，2009年9月～2010年9月2 921例，2010年9月～2011年9月3 647例，2011年9月～2012年4 391例。3年來未增加新的內鏡醫師和內鏡護士。繼續使用Olympus Q260型電子胃鏡和久虹JHY-FB-23-160-0-0型一次性活檢鉗。

2 培訓方法

2.1 培訓醫師

2.1.1 以培養具有堅實雄厚的基礎理論和系統的專業知識，能獨立從事消化內鏡診斷和治療的高級專門人才為目的，全面掌握內鏡學檢查輔助臨床，為臨床提供手術病人信息。

2.1.2 必須熟知適應證、禁忌癥、個體的危險因素以及檢查利弊。

2.1.3 清晰地指出內鏡檢查過程，明確內鏡診斷，正確識別內鏡檢查結果，進行文字描述，內鏡下采集的圖片解剖位置要正確。

2.1.4 能熟練獨立完成操作 由于內鏡治療應用廣泛，以治療為主，必須具有過硬的技術操作能力，以減少病人痛苦，避免手術治療，創傷小。

2.1.5 理論考核 每月由副主任級別以上人次授課2學時。安排專題講座2～3次，給予討論，所有內鏡人員必須參加。

2.1.6 科室每年組織考核一次，對內鏡人員的培訓執行情況、基礎理論、專業知識、操作能力及工作表現進行綜合審核和考試。

2.2 培訓護士

2.2.1 隨著內鏡微創診療技術的發展，對內鏡護士專業技術的要求也越來越高。內鏡護士的特點是操作性強，專業技術要求高。

2.2.2 內鏡護士培養實行嚴格培訓后上崗、資質考核、崗位準入制度。

2.2.3 掌握內鏡下常規配合（如：黏膜下取活檢術）并熟悉內鏡的構造及工作原理，同時了解內鏡檢查的適應證及禁忌證。

2.2.4 胃鏡檢查中與大夫配合默契，動作輕柔，操作中采用“講—看—教—做—驗收”。

2.2.5 外派兩名護士到人民醫院或總醫院進修學習，在短時間內獲取最新、最全面的專業知識和信息，熟悉與之相關的學科知識，積累內鏡專業護理的工作經驗，為積極開展相關工作創造條件。

2.2.6 通過培訓掌握內鏡下黏膜活檢術等治療，提高自身專業素質，人人爭先教學，人人閱讀專業書籍及撰寫論文的良好氛圍，提高內鏡醫師和護士發現早期癌以及癌前病變的意識，增加活檢率，提高活檢水平。

2.3 其它

2.3.1 通過各種渠道加強對社區居民的健康教育，使廣大居民對消化道癌癥高發病率和早期癌的可治性有一個正確的認識，并消除對胃鏡檢查的恐懼心理。

2.3.2 加強對門急診醫師的繼續醫學教育，重點在消化道腫瘤的發生、發展、三級預防、消化道早期癌的臨床診治等方面進行培訓，使門急診醫師在日常工作中能認真識別高危人群，充分掌握胃鏡檢查的適應證。

2.3.3 加強對返流性食管炎、Barrett食管炎、萎縮性胃炎、胃潰瘍以及伴有腸化和不典型增生患者的隨訪和胃鏡復查。

2.3.4 加強與外科醫師和病理科醫師的合作。

3 結果

3.1 3年胃鏡檢查 黏膜活檢以及食管癌、胃癌及早期癌檢出率（表1）

表1 3年胃鏡檢查、黏膜活檢以及食管癌、胃癌及早期癌檢出率n（%）

3.2 根據內鏡下表現，每病灶活檢次數1～8次不等，但活檢4次以下癌檢出率明顯提高（表2）

表2 活檢頻次癌檢出率n（%）

4 討論

胃鏡檢查的一個重要目的是發現上消化道腫瘤，特別是發現早期癌。為此，國內外醫學專家對食管癌、胃癌做了大量臨床研究。隨著內鏡影像質量的改善，超聲內鏡、色素內鏡、放大內鏡、共聚焦激光顯微內鏡和內鏡窄帶成像技術（NBI）的應用，上消化道早期癌的檢出率有大幅度提高。但在廣大的基層醫院，只有普通的電子胃鏡，每年為數十萬患者行胃鏡檢查，早期癌的漏診現象非常普遍，甚至存在中晚期癌的漏診現象。日本的研究顯示[2]，內鏡操作經驗10年以下者，胃癌漏診率約25%；內鏡操作經驗10年以上者，胃癌漏診率仍達10%～20%。

通過我院2009年9月～2010年9月電子胃鏡檢查情況的分析，我們認為存在著活檢率不高、活檢水平低、早期癌檢出率低的問題。為此，我們實施了一套整改措施。目的包括：（1）通過對居民的健康教育和門急診醫師早癌知識更新，增加胃鏡檢查的數量；（2）通過對內鏡醫師護士的培訓，增加黏膜活檢的數量和質量；（3）加強對胃鏡診斷為良性疾病的患者的隨訪和內鏡復查，以期降低漏診率。結果顯示，后2年胃鏡檢查例數逐年增加，黏膜活檢率、食管癌胃癌檢出率較前明顯提高（P＜0.05，P＜0.01）；活檢病例中食管癌胃癌檢出率明顯提高（P＜0.05）；按活檢次數計，后2年各頻次活檢癌檢出率均明顯提高（P＜0.01）。提示經過整改，達到了增加胃鏡檢查病例、提高內鏡醫師診斷水平的效果。后2年相比較，黏膜活檢率無明顯提高（P＞0.05），癌檢出率卻顯著提高（P＜0.01），3年比較，早癌檢出率無明顯提高，進一步說明整改后內鏡對中晚期癌的診斷水平有提高，但同時也遇到了“瓶頸”。

吳云林[3]通過胃鏡胃癌檢漏洞研究，認為我國的胃癌漏診十分常見，其原因包括門診漏檢、胃鏡檢查漏診、病理漏診，以及缺乏規范化的定期復診和內鏡復查制度。我們通過制度整改和技術培訓，確能在一定限度內提高食管癌、胃癌的檢出率，但不能提高早期癌檢出率。吳云林[4]指出：（1）規范操作，必須仔細觀察到全胃每個部位；（2）內外科合作，不斷熟悉早期胃癌的形態特點；（3）內鏡下可疑病灶后的處理；（4）發揮內鏡電子染色和共聚焦的診斷功能。這些措施是提高內鏡下早期胃癌診斷率的有效方法。本研究表明，通過以上措施，能夠提高上消化道腫瘤的檢出率，但應用普通電子胃鏡診斷早期食管癌、胃癌，仍然具有一定的局限性，因此應該更加重視食管癌、胃癌的漏診問題，并制訂相應措施和規范檢查，以進一步提高早期癌的檢出率。

[1]竇廣仙，孫光斌.胃鏡黏膜活檢術對食管癌胃癌的診斷價值[J].吉林醫學，2012，33（32）：7049.

[2]細川治.內鏡下胃癌的篩查[M].上海：上海科技教育出版社，2005：101-103.

[3]吳云林，胡月亮，李晨，等.胃鏡胃癌檢漏洞臨床研究[J].內科理論與實踐，2010，5（3）：199-203.

[4]吳云林，程時丹，吳魏.提高內鏡下早期胃癌識別能力的有效方法[J].中華消化病與影像雜志（電子版），2012，2（2）：145-148.