改良的完全腹腔鏡脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)的手術(shù)配合

顧梅 陸云 尹恩靜 柏斗勝 蔣國(guó)慶

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 揚(yáng)州225001）

食管靜脈曲張破裂出血是門(mén)脈高壓疾病最嚴(yán)重的并發(fā)癥和死亡原因之一，而脾臟切除加賁門(mén)周?chē)軘嗔餍g(shù)已成為我國(guó)外科干預(yù)的首選術(shù)式。肝硬化、門(mén)脈高壓患者由于凝血功能障礙、腹腔血管曲張，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。我院對(duì)腹腔鏡取脾技術(shù)進(jìn)行了改良[1]，于2012年2月6日～3月19日連續(xù)施行10例改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中，男5例、女5例，年齡37～75歲，平均（49.7±10.7）歲。均有上消化道出血史，術(shù)前均診斷為肝硬化、門(mén)脈高壓、食管下段胃底靜脈重度曲張、脾腫大并脾功能亢進(jìn)。血吸蟲(chóng)性肝硬化1例，乙肝性肝硬化9例，2型糖尿病患者2例。肝功能Child-pugh分級(jí)，A級(jí)8例，B級(jí)2例。

1.2 手術(shù)簡(jiǎn)介

1.2.1 手術(shù)常規(guī)采用五孔法 先建立臍下觀(guān)察孔，插入10mm Trocar，置入30°腹腔鏡后，在右鎖骨中線(xiàn)肋緣下方建立兩處操作孔，均為10mm，在左鎖骨中線(xiàn)肋緣下方約10cm處建立12mm操作孔，左腋前線(xiàn)脾下緣處建立10mm操作孔。

1.2.2 手術(shù)步驟 （1）用Ligasure離斷脾胃韌帶，游離脾動(dòng)脈主干并予Hem-O-Lock夾閉之；（2）依次游離脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶和脾膈韌帶，用直線(xiàn)型切割吻合器（Endo-GIA）切斷脾蒂；（3）用Ligasure離斷賁門(mén)周?chē)埽唬?）用旋切器旋切脾臟；（5）沖洗腹腔，查無(wú)出血，在脾窩處放置引流管。10例手術(shù)均成功開(kāi)展，術(shù)中無(wú)一例中轉(zhuǎn)進(jìn)腹。

1.2.3 改良的創(chuàng)新點(diǎn) 以往該類(lèi)手術(shù)術(shù)中需取一輔助切口或擴(kuò)大一個(gè)操作孔至4cm左右，用于取出脾臟，而我院的手術(shù)方式則是利用旋切器經(jīng)操作孔將脾臟旋切成條柱狀取出，不需要輔助切口或擴(kuò)大任何一個(gè)操作孔，將腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷降低至最低，使其微創(chuàng)的特點(diǎn)體現(xiàn)得更好。

1.3 結(jié)果 通過(guò)手術(shù)室護(hù)士積極、認(rèn)真配合，10例手術(shù)均獲成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后無(wú)一例出血。平均手術(shù)時(shí)間（288±54）min，平均術(shù)中出血量（240±217）ml，平均術(shù)后住院時(shí)間（11.3±3.2）d。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 患者準(zhǔn)備 手術(shù)前訪(fǎng)視患者，讓患者觀(guān)看手術(shù)錄相，了解手術(shù)過(guò)程、目的、腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、麻醉方法、手術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)，從而減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使之以良好的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)日熱情接待患者，仔細(xì)核對(duì)無(wú)誤后，建立靜脈通道于左上肢。術(shù)前留置導(dǎo)尿宜在麻醉誘導(dǎo)期進(jìn)行，這樣既不易損傷尿道，又不易造成患者術(shù)后因尿管刺激而致的煩躁。

2.2 設(shè)備器械準(zhǔn)備 由于手術(shù)較復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)大，所需要的腔鏡設(shè)備及精致器械較多，除一般腹腔鏡膽囊手術(shù)器械外，還需要無(wú)損傷抓鉗、直角分離鉗、金手指拉鉤、腹腔鏡勺狀取石鉗、吸引器、長(zhǎng)60mm的Endo-GIA及白色釘倉(cāng)、Ligasure系統(tǒng)、旋切裝置、血流回輸系統(tǒng)等特殊器械設(shè)備。術(shù)前1d下午將所需器械設(shè)備準(zhǔn)備充足，并保證性能良好，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

3 術(shù)中配合

3.1 巡回護(hù)士的配合

3.1.1 是否選擇插胃管及其時(shí)機(jī)的選擇 為了患者術(shù)后快速康復(fù)，術(shù)中一般不放置胃管，但如果由于全身麻醉時(shí)引起的胃腔積氣膨出影響手術(shù)時(shí)，可行臨時(shí)性插入胃管，以達(dá)到排空胃腔積氣的目的。插入時(shí)間一般選擇在開(kāi)始行賁門(mén)周?chē)茈x斷時(shí)。因?yàn)椴迦胛腹軙r(shí)，存在刺破曲張的食道下段或胃底靜脈而導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)，所以不宜過(guò)早插入胃管。插入時(shí)，將胃管用石蠟油充分潤(rùn)滑，動(dòng)作輕柔，同時(shí)要注意胃管內(nèi)引流液的顔色，如果有出血，一般會(huì)因正在進(jìn)行的斷流而停止。

3.1.2 患者體位的選擇 行氣管插管全身麻醉后。患者取“大”字位，雙腿各外展15°，與會(huì)陰形成的三角位置剛好站1人為宜。術(shù)中根據(jù)不同的手術(shù)步驟，需將手術(shù)床調(diào)整至不同的手術(shù)體位。按手術(shù)步驟，當(dāng)離斷脾胃韌帶及處理脾動(dòng)脈時(shí)，僅取頭高足低位；當(dāng)處理脾下極、脾腎韌帶及脾膈韌帶時(shí)，取頭高足低、右傾45°體位；當(dāng)離斷脾蒂時(shí)，將上述傾斜角度降至30°；當(dāng)處理賁門(mén)周?chē)芗靶衅⑴K時(shí)，將傾斜角度降至0°。

3.1.3 血液回輸機(jī)的應(yīng)用 在腹腔鏡行脾切加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)中采用血液回輸機(jī)行自體回輸洗滌濃縮紅細(xì)胞，可以顯著提高術(shù)后血紅蛋白的濃度，明顯減少手術(shù)患者異體血的輸入量[2]。腫大的脾臟內(nèi)淤積了大量的血液。利用血液回輸機(jī)回輸術(shù)中的出血和脾臟中的血液，可以減少同種異體輸血，這樣既可以避免因輸血引起的一些傳染病及過(guò)敏等并發(fā)癥，又可以緩解血制品的緊張度。術(shù)中巡回護(hù)士要仔細(xì)記錄沖洗液體的數(shù)量、靜脈輸液量、尿液的顏色和數(shù)量，以準(zhǔn)確計(jì)算失血量。

3.2 器械護(hù)士的配合

3.2.1 自制器械袖袋的應(yīng)用 該手術(shù)使用特殊精致的腔鏡器械較多，加之特殊的手術(shù)體位及術(shù)中頻繁變換體位，給器械管理帶來(lái)不便。因此，術(shù)中將手術(shù)衣的上半部置于患者下腹部，下半部下垂于患者會(huì)陰部。將兩只袖口以1.5cm的寬度卷疊兩道后對(duì)疊，再用布巾鉗固定對(duì)疊的袖口，然后將兩個(gè)袖管分別懸掛于左右兩側(cè)的腰部，充分利用手術(shù)衣兩袖子的長(zhǎng)度，便于將超聲刀、Ligasure、電凝器等腔鏡手術(shù)器械放于袖袋內(nèi)，方便術(shù)者隨時(shí)取用。嚴(yán)防掉落損壞，影響手術(shù)操作。

3.2.2 精準(zhǔn)的器械傳遞 由于手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)極大，不同的手術(shù)步驟時(shí)期，手術(shù)者需要不同的手術(shù)器械。器械護(hù)士必須熟悉手術(shù)步驟，從而提供及時(shí)、準(zhǔn)確到位的手術(shù)器械。

3.2.2.1 離斷脾胃韌帶時(shí)，主刀者需要用一把無(wú)損傷抓鉗與第一助手用兩把無(wú)損傷抓鉗一起牽拉、暴露好脾胃韌帶，并用Ligasure離斷之。

3.2.2.2 處理脾動(dòng)脈時(shí)，主刀者需要一把分離鉗和電凝鉤進(jìn)行脾動(dòng)脈的游離，第一助手需要金手指拉鉤擋開(kāi)胃后壁、無(wú)損傷抓鉗下壓胰腺，以使脾動(dòng)脈充分暴露。游離脾動(dòng)脈約1.5cm的長(zhǎng)度后，需用Hem-O-Lock夾閉之。

3.2.2.3 處理脾下極及脾結(jié)腸韌帶時(shí)，主刀者一般用電凝鉤打開(kāi)脾結(jié)腸韌帶，并用Ligasure切斷脾下極血管，第一助手仍需要用金手指拉鉤向下推開(kāi)結(jié)腸脾曲，使脾結(jié)腸韌帶保持適當(dāng)?shù)膹埩Α?/p>

3.2.2.4 處理脾腎韌帶、脾膈韌帶時(shí)，需提前將腹腔鏡勺狀取石鉗稍作改裝后，給予主刀者用于挑撥脾臟，充分暴露上述韌帶。我們事先將鉗口緊閉，用無(wú)菌的粘貼膜將鉗口包裹固定，利用其頭部的圓鈍性，因而不易損傷質(zhì)脆的脾臟。主刀者一般選用Ligasure離斷此處韌帶。第一助手需用吸引器間斷吸去離斷時(shí)產(chǎn)生的聚集在脾后方的煙霧，同時(shí)及時(shí)吸去離斷時(shí)的滲血。

3.2.2.5 處理胃短血管時(shí)，第一助手再次需要用金手指拉鉤從胃后壁將胃牽向右上方，充分顯露胃短韌帶。

3.2.2.6 離斷脾蒂時(shí)，通常用長(zhǎng)60mm的Endo-GIA離斷脾蒂，使用白色釘倉(cāng)，應(yīng)提前安裝上釘倉(cāng)。

3.2.2.7 賁門(mén)周?chē)茈x斷時(shí)，主刀者都選用Ligasure進(jìn)行離斷，第一助手常需要金手指拉鉤來(lái)挑起胃后壁、壓低胃前壁和托起左外葉，使得賁門(mén)周?chē)煌课坏难塬@得充分顯露。

3.2.3 旋切器的使用技巧 脾臟完全離斷后，用旋切器將脾臟旋切成條柱狀取出。旋切脾臟時(shí)，旋切器安裝﹑使用要正確，并妥善保護(hù)。應(yīng)將旋速調(diào)至200轉(zhuǎn)／min，將一托盤(pán)置于患者前胸壁上，用于盛放條柱狀的脾臟組織。器械護(hù)士站立于患者左側(cè)，右手固定托盤(pán)，及時(shí)接取標(biāo)本，并密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，提醒術(shù)者注意保護(hù)周?chē)K器，避免損傷其它組織與臟器。

3.2.4 沖洗手術(shù)區(qū) 術(shù)畢沖洗手術(shù)區(qū)，不但可以吸凈脾臟組織的碎屑，同時(shí)還能達(dá)到判斷有無(wú)出血的作用。準(zhǔn)備好沖洗泵，用溫度約37℃的生理鹽水進(jìn)行沖洗，用生理鹽水浸沒(méi)手術(shù)區(qū)，通過(guò)觀(guān)察有無(wú)活動(dòng)性血絲漂起，來(lái)判定有無(wú)活動(dòng)性出血。

4 體會(huì)

該手術(shù)是在完全腹腔鏡下進(jìn)行，不需要輔助切口或擴(kuò)大任何一個(gè)操作孔取標(biāo)本，是利用旋切器將脾臟旋切成條柱狀經(jīng)操作孔取出，將腹腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷降低至最低，使其微創(chuàng)的特點(diǎn)體現(xiàn)得更好。手術(shù)比較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，不僅對(duì)手術(shù)室護(hù)士技術(shù)水平要求高，更需要手術(shù)醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士之間默契配合。才能提高手術(shù)質(zhì)量，縮短手術(shù)時(shí)間，為手術(shù)順利進(jìn)行提供保障。

[1]蔣國(guó)慶，錢(qián)建軍，姚捷，等.改良的完全腹腔鏡下脾切除加賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)[J].中華普通外科雜志，2013，28（2）：149-150.

[2]Yuedong Wang，Yun Ji，Yangwen Zhu，et al.Laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection with intraoperative splenic blood salvage[J].Surg Endosc，2012，26（8）：2195-201.