耐高壓注射型PICC導管在神經外科患者中的應用及護理

楊海萍

（寧波大學醫學院附屬醫院神經外科，浙江 寧波315020）

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）以其操作簡便，使用安全，便于長期留置等優勢，在臨床上得到廣泛的認可和應用[1]。普通PICC雖然解決了較多的靜脈輸注難題，但還存在一些局限性，如不能使用該導管進行中心靜脈壓的監測及推注造影劑進行增強CT以協助診斷。神經外科患者由于疾病的特點，常需輸注甘露醇、靜脈高營養藥物，需做增強CT或MRI協助診斷。耐高壓注射型PICC導管（Power peripherally inserted central catheter）適用于需要多次增強CT掃描時注射造影劑以明確診斷和（或）評價疾病治療效果的患者，如腫瘤、心臟病發作、腦血管疾病患者等，還適用于需行重癥監護的患者，如急性創傷、休克、顱腦損傷等[2，3]。我院神經外科2012年6月～2013年11月對50例神經外科患者置入耐高壓注射型PICC導管，應用效果良好，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6月～2013年11月我院神經外科患者50例，男34例，女16例；平均年齡49歲；其中高血壓腦出血12例，顱內腫瘤10例，顱內血腫10例，腦挫裂傷8例，蛛網膜下腔出血10例。

1.2 方法 均采用美國巴德公司生產的4fr單腔或5fr雙腔Power PICC導管。

1.2.1 評估患者及其血管條件，與患者及家屬溝通，取得充分理解配合，交代注意事項，簽署同意書。

1.2.2 患者去枕平臥，穿刺側上臂外展，與軀干呈90°，超聲選擇、顯示靜脈穿刺位置并做好標記，測量并記錄臂圍（肘窩上10cm）和置管長度（從穿刺點至右側胸鎖關節再加4cm）。

1.2.3 消毒穿刺部位，鋪無菌區，爭取建立最大無菌屏障。耐高壓注射型PICC導管為前端開口、尾端成型設計，置入前，先按測量好的置管長度修剪好導管，用肝素鹽水預沖導管的每個腔，并將延長管上拇指夾夾閉。有導絲的，一腔不能夾閉拇指夾，用附在延長管上的滑輪夾閉，并用肝素鹽水浸泡濕潤導管。

1.2.4 扎止血帶，在超聲引導下進針，見回血后送入導絲，松止血帶，退出穿刺針，局部麻醉，擴皮，旋人插管鞘，退出導絲和擴張器。送入耐高壓注射型PICC導管（注意先關閉尾端拇指夾），達測定長度后，連接20ml針筒抽回血，并推注生理鹽水，助手用超聲儀探頭檢查穿刺側頸內靜脈內導管是否有水花四濺及亮點等異位表現，通過抽回血及B超排除異位后退出并撕裂插管鞘[4]。撤出導管內導絲，關閉拇指夾。用20ml注射器抽滿肝素鹽水連接任一管腔，打開拇指夾抽吸回血至延長管中，見回血后，脈沖沖管并正壓封管，接上正壓接頭。

1.2.5 清理穿刺點，安裝思樂扣，覆蓋透明貼膜，行胸部X線攝片定位，確定導管末端在上腔靜脈下1／3處，做好記錄。

1.3 結果

本組50例患者中，置管成功率100%。其中4例發生堵管，經尿激酶溶栓后2例再通，2例失敗后拔管；1例患者因躁動而脫管；1例發生機械性靜脈炎；1例患者反復高熱，排除其它原因后，在主管醫生強烈堅持下拔管，后經血培養及導管頭端培養均陰性而排除導管相關性感染。除外均順利完成治療，應用效果良好。經導管輸注的藥物有脫水劑、抗生素、TPN、血液制品、造影劑等。

2 護理

2.1 穿刺時的注意事項

2.1.1 穿刺前評估患者時，要注意患者肢體的肌張力，盡量選擇肌張力低的一側肢體穿刺。因為肌張力高的肢體易強直彎曲，易引起穿刺處出血及導管打折。

2.1.2 躁動明顯患者行PICC置管前，要向患者家屬特別交代患者不配合的特殊情況，置管最好在使用脫水劑或鎮靜劑后進行，盡量選用躁動側肢體，這樣不容易自行拔管[5]。

2.1.3 頸項強直或脊髓損傷患者因送管時頭不能偏向穿刺側，可請助手用食指、中指壓迫穿刺側鎖骨上凹頸內靜脈處[6]，以免導管進入頸內靜脈。

2.2 置管后導管維護的注意事項

2.2.1 導管前端為開口設計，打開拇指夾即會回血，必須用肝素鹽水封管，否則增加堵管的幾率。輸注大分子藥物或持續輸注藥物的滴速小于30滴／min時，需每12h用20ml生理鹽水脈沖沖管，否則易發生藥物沉積，引起堵管。

2.2.2 若是雙腔導管，無論是否使用了所有的管腔，注射完畢，均需對所有管腔逐一用10ml生理鹽水脈沖式沖洗每個管腔，再依次用5ml肝素鹽水正壓封管。正壓封管時，應邊推注注射器活塞邊關閉拇指夾。

2.2.3 輸液過程中加強巡視，輸液完及時接瓶，并告知患者家屬不能自行關閉輸液開關，以免導管末端回血造成堵管。本組有1例患者因一瓶輸液完后家屬自行關閉開關，造成堵管，經尿激酶溶栓5h后再通。

2.2.4 注意保持導管的通暢，特別是自主咳嗽或吸痰次數頻繁的患者。由于該導管為前端開口，咳嗽或吸痰時，胸內壓會一過性的增高而易致導管內回血，發生堵管。

2.2.5 進行中心靜脈壓監測時，需使用20G或更粗的管腔，在監測中必須保持顯著的水柱，導管不能扭結。

2.2.6 高壓團注前，要檢查PICC穿刺點刻度，抽回血確保管腔通暢，取下導管正壓接頭，與延長管相接，連接緊密后進行高壓團注，確保加壓注射器設置的最大壓強不超300psi（磅／平方英寸）[7]，防止高壓注射時突然異位產生的上腔靜脈損傷。高壓團注結束，立即用20ml生理鹽水脈沖式沖管，用10U／ml的肝素鈉生理鹽水正壓封管，所以使用該導管之前，要加強影像科護士的培訓。

2.3 并發癥觀察與護理

2.3.1 穿刺點出血 由于神經外科患者疾病的特點，許多患者伴有躁動、肌張力高、肢體功能障礙，所以穿刺點宜選擇肘上，這樣可以避免患者肢體活動時帶來的穿刺點出血。躁動明顯或肌張力高的患者，穿刺前可適當用些鎮靜劑，穿刺后用雙層紗布加壓穿刺點，必要時用彈力繃帶固定。本組中有1例患者在穿刺時肌張力增高，致穿刺點出血明顯，經按壓10min后仍有出血，后予靜推安定針5mg，待患者安靜后，穿刺點予紗布加壓包扎，彈力繃帶固定，次日換藥時發現穿刺點無明顯滲血。

2.3.2 堵管 由于該導管為前端開口，血液易返流到血管內，形成血凝塊后堵塞導管。發現輸液速度減慢，要及時用生理鹽水充分沖管。當輸液不滴或沖管有阻力時，不要強硬沖管，要及時用尿激酶（濃度為5 000～1萬U／ml）溶栓，即去除正壓接頭，接預沖好的三通；三通一端直臂連接導管，另一端直臂接尿激酶溶液，側臂接20ml空注射器，先使導管與側臂相通，回抽注射器活塞（盡量回抽注射器，以產生最大的負壓），然后迅速使三通兩直臂相通，導管內的負壓會使尿激酶溶液進入管內。首次溶栓30min后回抽，如果導管仍不通暢，可重復幾次以上操作，使導管通暢，可延長溶栓時間至24h，甚至更長。本組中有1例溶栓5h后再通，1例溶栓7h后再通，2例溶栓超過24h后未通而拔管。

3 小結

在神經外科臨床工作中，顱腦外傷、高血壓腦出血、顱內占位性病變致昏迷不醒、躁動不安，需長期輸液的危重患者經常可見。護士在入院后能否建立快捷安全的靜脈通道，以便及時搶救病人，提高搶救成功率，減少病人痛苦，是護理工作面臨的一大課題。而做腦血管造影、增強CT或MRI，反復多次靜脈輸注甘露醇、抗生素、高滲液、營養液等藥物，是神經外科除手術外主要的治療方法。金向紅等[8]報道置入耐高壓注射型PICC導管的患者，進行CT增強掃描時無需進行血管穿刺，減少了穿刺給患者帶來的痛苦，降低了造影劑外滲的風險；同時通過導管推注造影劑，造影劑可直接到達上腔靜脈，降低造影劑的稀釋程度，縮短造影劑強化峰值時間，增強效果更好。

耐高壓注射型PICC導管2004年開始在美國使用，該導管可滿足高壓注射的需要，最大輸注速度可達5ml／s，有單腔、雙腔、三腔導管，可按需選擇。雙腔、三腔導管可同時監測中心靜脈壓和多通道同時給藥[7]。導管材質為聚氨酯，隨體內溫度升高而變軟，增加患者舒適度，減少并發癥，延長管拇指夾設計，使日常護理更安全，從管身到延長管用紫色標識，使臨床選擇和操作更加直觀。

耐高壓注射型PICC導管的“一管多用”能解決神經外科患者眾多的靜脈治療難題，只要做好穿刺前評估，置管后維護，發現并發癥及時處理，可以“一針式”完成患者的靜脈治療需求，值得在神經外科患者中推廣應用。

[1]Harter C，Ostendorf T，Bach A，et al.Peripherally inserted central venous catheters for autelogous blood progenyitor cell transplantation patients with haematological malignancies malignanceies[J].Supoport Care Cancer，2003，11（12）：790-794.

[2]Santolucito JB.Role of peripherally inserted catheters in the treatment of the critically-ill[J].Journal of Vascular Access Devices，2007，12（4）：208-217.

[3]Giacomo MD.Comparison of three peripherally inserted central catheters：pilot study[J].British Journal of Nursing，2009，18（1）：8-16.

[4]邵秋月，高利琴，葉彩仙，等.耐高壓注射型雙腔PICC導管在頭頸部腫瘤患者中的應用與護理[J].護士進修雜志，2013，28（22）：2074-2078.

[5]袁俊香.32例躁動患者PICC置管的護理體會[J].實用臨床醫藥雜志，201l，15（8）：71-72.

[6]朱慧萍.經外周置入中心靜脈導管的異位部位分析及對策[J].護理與康復，2010，9（2）：153-154.

[7]嚴云麗，左杰，孫學珍，等.耐高壓注射型PICC導管的臨床應用及護理[J].中華護理雜志，2012，47（2）：158-159.

[8]金向紅，趙林芳.耐高壓注射型PICC推注造影劑的臨床應用經驗[J].中華臨床營養雜志，2012，20（1）：52-53.