一例胰十二指腸切除術后腹腔出血再次手術后并發下肢靜脈血栓的護理

劉梅 蔣敏君 劉芳

（第二軍醫大學東方肝膽外科醫院 肝外五科，上海200438）

胰十二指腸切除術（PD）是壺腹周圍癌和十二指腸癌的最主要的治療方法，給患者帶來了希望，解決了患者的痛苦。但手術復雜，并發癥很高，其中，術后出血的發生率為1% ～10%[1]。深靜脈血栓形成（Deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內不正常凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙，是許多疾病的一種并發癥，多發于下肢。可引起患肢腫脹、疼痛等。重者可并發肺栓塞（Pulmonary embolism，PE），危及生命[2]。我科于2013年10月收治1例胰十二指腸切除術后腹腔出血再手術后并發下肢靜脈血栓患者，由于發現及時，治療得當，經過精心護理，效果滿意。經過36d的精心治療及護理，患者康復出院，現報告如下。

1 病例介紹

患者，男性，44歲，因“皮膚鞏膜黃染伴尿色深黃半月余”入院，診斷為胰頭癌，于2013年10月22日在全麻下行胰十二指腸切除術，放置腹腔雙套管1根；于10月25日腹腔雙套管引出血性腹液1 200ml，胃管引出咖啡色胃液300ml，考慮胃腸吻合口出血；于10月26日在全麻下行剖腹探查止血術，探查情況：腹腔內見血性腹液，約300ml，吸盡積血后檢查膽腸吻合口、胰腸吻合口、胃腸吻合口、腸腸吻合口，均基本愈合，未見吻合口漏及漿膜面出血滲血，腹腔內其他臟器未發現明顯異常。根據患者術前病情綜合考慮，胃腸吻合口出血可能性大，故決定探查胃腸吻合口。自胃前壁原胃腸吻合口上方切開胃壁約5cm，發現胃內大量血液及血凝塊，量約1 500ml。吸盡積血，取出血凝塊后，探查胃腸吻合口內部，見吻合口4點處有活動性出血，予以1＃針線縫合出血點。縫合后仔細檢查未發現有出血，提起切開之胃壁，與90mm閉合器關閉胃壁。漿膜層予以縫合加固。術后患者安返病房。于11月8日出現前左下肢疼痛，中度腫脹，不能著地踏平，行走時癥狀加重，行雙下肢彩色多普勒超聲檢查，示雙下肢：（1）左側下肢靜脈未探及靜脈血流，考慮血栓形成可能性大；（2）右側下肢靜脈血流未見明顯異常。體格檢查：左下肢紅腫，皮溫、張力均較右下肢升高，左大腿內側及腓腸肌壓痛明顯。左下肢膝上10cm、膝下10cm處周徑分別為51.5cm（右側45.5cm）和43.5cm（右側28.5cm）。遂制動，遵醫囑給予低分子肝素鈣4 100U皮下注射，12h1次，11月16日患者左下肢腫脹明顯好轉，繼續給予抗凝治療。11月22日左下肢腫脹完全消退，雙下肢足背動脈搏動良好，于11月27日順利出院。

2 護理

2.1 心理護理 患者剛經歷大手術，現又再次手術，心理上極易產生恐懼、煩躁心理及對醫護人員的不信任感，術后對各種治療、護理常常存在懷疑心理，行為上抵觸治療，表現不合作。當發生下肢靜脈血栓后，患者因腿部腫脹不適，長期臥床，及對疾病預后的擔憂，擔心在抗凝治療過程中會出現再次出血及肺栓塞等并發癥，同時住院時間長和經濟負擔加重，患者表現為焦慮不安、緊張、煩躁等不良情緒。護理人員要耐心細致地做好解釋工作，向患者解釋腹腔內出血可能的形成原因、再次手術方法及預后，幫助患者樹立戰勝疾病的信念，這是成功處治術后腹腔內出血的先決條件，安慰并鼓勵患者，消除其恐懼、不安、緊張心理，幫助其樹立戰勝疾病的信心。

2.2 腹腔出血的觀察和護理 嚴密觀察患者的生命體征、神志及尿量，特別注意術后患者血壓不可過高。長期血壓升高，可以引起動脈血管壁增厚、硬化、順應性降低，僵硬度增加，再加上淋巴結骨骼化清掃對動脈壁的損傷以及胰瘺、膽瘺、腹腔感染等的侵襲，易發生出血。耐心聽取其主訴，若自覺乏力、腹脹、無力、恢復較差時，應引起醫務人員高度重視，及時查明原因，做到早期發現、及時治療。密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀、量，腹腔出血時，腹腔引流管可突然引出大量暗紅色或鮮紅色液體，并可伴有生命體征及尿量的改變。PD術后放置的引流管較多，對各引流管應詳細標明名稱，妥善固定，并指導患者做好自我防護，以防止脫管，準確記錄引流液的顏色、性狀及量。引流管拔除后，若突感腹部脹痛，立即檢測生命體征，必要時行彩超，排除出血的可能。

2.3 深靜脈血栓的觀察及護理 患者需絕對臥床休息，抬高患肢高于心臟水平20～30cm，以促進靜脈回流，切忌按摩患肢，以免血栓脫落導致肺栓塞。指導患者穿彈力襪，這樣可以適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈血回流量，以及維持最低限度的靜脈壓，防止下肢水腫發展。注意患肢保暖，觀察皮溫、皮色、足動脈搏動，每日測量并記錄患肢周徑變化。與健肢同一平面作對照，測量部位為髕骨上緣15cm，脛骨結節下10cm，踝上5cm。判斷標準：患肢周徑＞健肢周徑7.0cm為重度；健肢周徑4.0cm＜患肢周徑＜健肢周徑6.9cm為中度；患肢周徑＜健肢周徑3.9cm為輕度。治療過程中，應密切監測患者的生命體征及血氧飽和度的變化，及時發現肺栓塞。肺栓塞典型表現為：呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽、心率加快、血氧飽和度下降等，有時臨床癥狀不典型，應及時發現病情變化，給患者高濃度吸氧、平臥，避免劇烈翻動，報告醫生給予急救處理[3]。

2.4 藥物治療的觀察及護理 本例病人每12h皮下注射低分子肝素鈣（速碧林）4 100U，在用藥期間，應每2d復查凝血功能，嚴防并發癥發生。同時護士要正確掌握抗凝溶栓藥物的劑量、不良反應和配伍禁忌，觀察有無出血傾向，進行出血傾向評估，如皮膚黏膜、牙齦的自發性出血，觀察大小便的顏色，腹腔引流液的顏色及量，傷口有無滲血，注意注射部位有無淤血、血腫、穿刺部位出血等。觀察病人意識、瞳孔情況以及有無頭痛、嘔吐、血壓升高等顱內出血情況，發現異常，及時報告醫生進行處理。

2.5 飲食與排便護理 （1）飲食護理：給患者予以低鹽、低脂、清淡易消化、高維生素、纖維素含量高的飲食，做到少食多餐，鼓勵患者多飲水，每日1 500～2 000ml，多飲水可以降低血黏度，增加血液流速[4]；（2）排便護理：告知患者及家屬床上大小便的重要性，排便時不可用力，因用力排便可誘發肺栓塞，甚至造成患者暈厥猝死 。如2d無大便時，可預防性應用開塞露通便。

2.6 靜脈穿刺的護理 盡量選擇上肢靜脈穿刺，避免在同一血管上反復穿刺，千萬注意不要在患肢行靜脈留置針穿刺，如在其他部位留置穿刺針，也不宜留置時間過長，以防加重靜脈栓塞或新發生靜脈栓塞癥狀。要提高護士的穿刺水平，注意保護血管。留置針按輸入的藥物、血液制品、輸液速度等要求，應盡量選擇較小的型號，以減少對血管內皮的損傷，降低機械性損傷和血栓的形成。如發生藥物外滲，應及時用硫酸鎂外敷，外涂肝素軟膏或賽膚潤，持續靜脈輸液不超過48h，以減少對血管內皮的損傷。

3 小結

DVT形成主要是因為血流滯緩和血液高凝狀態所致，本例患者因再次手術，致長期臥床和止血藥物大量使用，是DVT形成的主要因素。加強在術前對DVT的評估，強化風險教育，嚴密觀察病情，預防便秘，做好靜脈穿刺的護理，加強患者肢體被動運動，促進靜脈回流，對DVT的防治有著十分重要的意義。

[1]周士敏，劉慰.胰十二指腸切除術后腹腔內出血的護理體會[J].哈爾濱醫藥，2013，33（2）：163.

[2]Wolinsky CD，Waldorf H.Chronic venous disease[J].Med Clin North Am，2009，93（6）：1333-1346.

[3]王永嬡.下肢深靜脈血栓的預防及護理[J].現代護理，2009，24（28）：148.

[4]壽月琴.下肢靜脈栓塞患者的護理[J].中國實用護理雜志，2013，29（6）：32-33.