頸椎骨折脫位伴單側關節突絞索的圍手術期護理

劉曉莉 金佳佳 徐小

（溫州醫科大學附屬第二醫院骨科，浙江 溫州325000）

頸椎骨折脫位往往導致脊髓受壓損傷，造成高位截癱，甚至危及生命，同時伴單側或雙側關節突絞鎖則更容易引發頸椎復位困難、不穩定、神經功能障礙[1]，手術風險大，同時對術前、術后護理提出了極高要求。為探討其護理方法，現對我院2012年1月～2013年10月收治的38例頸椎骨折脫位伴單側關節突絞索患者的治療與護理作回顧性總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月～2013年10月，我科收治38例頸椎骨折脫位伴單側關節突絞索患者，其中男20例，女18例，年齡21～66歲，平均年齡為44.5歲。骨折原因：交通事故損傷20例，高處墜落傷11例，重物砸傷7例。入院后均立即行X線、三維 CT 和 MRI檢查，累及 C3／43例，C4／56例，C5／620例，C6／79例、術前ASIA脊髓神經功能分級：A～B級10例，C～D級28例。

1.2 手術方法 38例患者入院后均予顱骨牽引，其中7例患者經牽引成功復位改為保守治療，另18例牽引后行頸前路減壓植骨融合內固定術，2例行頸后路切開復位內固定術，1例行前后路聯合手術治療[2-3]。

1.3 結果 根據患者病情不同采取不同的治療方法，先行顱骨牽引，再擇期選擇手術方式進行，大重量顱骨牽引下單側關節絞鎖復位成功率22.2%[8-9]。7例保守治療通過顱骨牽引復位成功，18例行前路椎間盤摘除術聯合植骨融合鋼板內固定術，2例行經后路切開復位內固定，1例行前后路聯合手術治療，手術順利度過圍手術期，無嚴重并發癥。隨訪6個月，根據疼痛視覺模擬評分（visual analogue score，VAS），頸部疼痛評分由術前平均6.0分下降至3.5分；采用日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）脊髓功能評分法，JOA評分由術前平均12.2分上升至15.9分。術后ASIA脊髓神經功能分級：A～B級6例，C～D級26例，E級6例。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 病情觀察及生命體征的監測 由于頸椎骨折脫位伴單側關節絞索的患者容易引起膈肌和肋間肌麻痹，要嚴密觀察患者神志、瞳孔及生命體征，尤其是呼吸、血氧飽和度。評估四肢肌力及感覺。術前戒煙，指導深呼吸、有效咳嗽，鼓勵吹氣球，增加肺活量，預防肺部感染。頸前路手術為了要充分暴露椎體，需將氣管、食管向左牽拉，為適應術中牽拉造成的不適，術前一周指導氣管推移訓練，每次10～15min，嚴格訓練3～5d。進行簡單的手語訓練，訓練床上大、小便，方便術后更好地護理。

2.1.2 顱骨牽引護理 入院前均行X線檢查，并在X線上測量Cobb角，必要時加做CT及三維重建。懷疑有椎間盤損傷的行MRI檢查，結合臨床表現及影像學檢查確診后，均行持續顱骨牽引。牽引在床旁移動C型臂X線機透視下進行，起始重量的原則：C1為4～5kg，每向下一節段增加2～2.5kg，C7最大起始質量可用到20kg，每隔15min攝X線片，密切監測患者生命體征和反復透視復位情況并逐漸增加牽引重量，每次2.5kg。一旦出現神經功能或生命體征異常，立即停止牽引。復位成功則維持顱骨牽引，重量為5kg，無手術禁忌癥后盡快72h內手術[4]。牽引過程中觀察生命體征的變化及四肢肌力及感覺。但有學者[5]認為，牽引前檢查一下MRI，單側關節絞索相對較穩定，不刻意追求牽引，牽引重量不要太重，不超過3kg，如椎間盤突出破裂不主張術前牽引。加強巡視病房，保持牽引有效，牽引方向必須與脊柱保持一軸線。翻身時不能放松牽引，注意頭、頸、軀干協調一致。顱骨牽引的患者，每日用75%酒精滴牽引針孔處2次，勿去除針眼周圍的血痂，以防感染。本組有7例患者顱骨牽引復位成功，改頸托固定。

2.1.3 心理護理 頸椎骨折脫位伴單側關節突絞索可能對患者造成完全或不完全截癱，給患者造成很大的心理壓力。手術復雜、風險大，患者對手術的了解甚少，使患者極度緊張、焦慮。但患者對手術的期望值非常高。應建立良好的護患關系，增強患者及家屬對醫務人員的信任度，做好患者及家屬的思想工作，解釋病情及手術的方法、過程及手術后的療效，消除患者的思想顧慮，使其以積極的心態接受并配合手術及治療。

2.2 術后護理

2.2.1 基礎護理 應經常協助患者翻身，避免長期壓迫局部皮膚，保持床單清潔、干燥、整潔。鼓勵多飲水，增加排尿量，予0.5%碘伏消毒會陰部及尿道口，每天2次，更換抗返流袋，每2～3h定時開放尿管，訓練膀胱功能，盡早拔尿管。術后麻醉恢復后，指導患者上肢肌力訓練與肩、肘、腕、手指關節功能活動，每次10～20min，每天3次，能耐受后可逐漸增加次數及時間。下肢肌力訓練：直腿抬高及踝膝關節屈伸活動，每次15min，每天3次。術后第2天拔除創口引流管，予搖高床頭30°，無訴不適，予協助坐起。繼而床邊站立、床邊行走、室內行走、走廊行走，開始由慢走、少走，逐漸增加活動量，如有不適，則暫停活動[6]。

2.2.2 呼吸道護理 頸前路術后轉ICU 24h嚴密觀察治療，術后進行心電監護。因頸椎骨折脫位伴單側關節突絞索的患者常有呼吸肌麻痹，前路手術有血腫壓迫、喉頭水腫和痰液堵塞的可能，極易引起呼吸功能障礙[7]。床邊備負壓吸引器、吸痰裝置、氧氣流量表。術后6h內每15～30min監測生命體征，平穩后改1h／次，直至48～72h。持續低流量吸氧2～4L，并觀察呼吸幅度，嚴密監測血氧飽和度，觀察有無頸部增粗，口唇發紫、憋氣、分泌物、發聲及吞咽困難等情況。術后常規給予沐舒坦15mg加NS 5ml霧化吸入bid，定時翻身拍背、咳嗽，及時咳出痰液。必要時給予吸痰。床邊備氣管切開包，以備急需之用。飲食以流質為主，如米湯、魚湯等，逐漸過渡到半流質，如面條、粥等，同時靜脈補充營養物質，3～5d后改為普食。本組未發生呼吸功能障礙，血氧飽和度維持在98%以上。

2.2.3 體位護理 術后6h取仰臥位，頭部墊浴巾，浴巾高度以一拳為宜，過高易引起頸部屈曲，過低引起頸部向后過伸，側臥位時浴巾與肩同寬，使頸部與軀干保持直線，并在側臥位時在肩背部和腿部墊軟枕，以維持側臥位姿勢。術后翻身或搬動患者時，頸部頸托固定，動作協調一致，保持患者頭、頸、胸縱軸一致，保持頸部自然中立位，切忌扭轉、過伸和過曲。

2.2.4 創口護理 術后常規給予抗炎、脫水、消腫、營養神經等，并定期換藥。正常情況下，24～72h內觀察創口引流的量、色、性質，并做好記錄。術后24h內創口引流液應少于100ml，若引流液過多，色鮮紅，切口敷料滲血較多，局部有隆起，頸部增粗，患者自覺呼吸費力，提示有活動性出血，應通知醫生搶救。當24h引流液達400ml，顏色呈淡紅色時，要及時通知醫生，適當補液治療，觀察有無腦脊液漏。一般術后24～48h拔除創口引流管，保持創口干燥清潔。早期下床活動，術后第2天頸托固定下床活動。有1例患者頸前路手術，出現腦脊液漏，術后一周每天引流液約400～500ml，無呼吸困難，白蛋白低，立即用10cm×10cm沙袋加壓，延遲拔管時間，持續半夾管狀態，積極補液對癥治療，嚴密觀察創口敷料、引流量、色、性質，局部皮膚腫脹、呼吸情況，經過精心護理，待患者頸部手術切口愈合后拔出引流管，并嚴密縫合引流切口。頸部皮膚未見腫脹，呼吸平穩，體溫正常，未發生肺部感染，術后15d出院。

2.2.5 神經系統護理 麻醉清醒后，要全面、認真、仔細評估神經系統，及時評估四肢肌力感覺情況，與術前對比，如發現肌力下降，肢體有麻木感，排尿異常，及時報告主管醫師，給予甲強龍和營養神經等對癥處理，觀察藥物的療效及不良反應。這些治療是術后常規使用的，若出現上述癥狀，應立即復查MRI，必要時手術探查。本組病例未出現肢體感覺及運動異常現象。

2.2.6 出院指導 向出院患者及家屬講解出院注意事項，指導患者進行較精細活動的訓練，如寫字、使用鍵盤、下棋等；囑患者保持正確的姿勢，勿做頸部過度屈伸及左右過度扭曲的動作。睡眠時枕頭高度適宜，防止頸部受涼；伏案時間不超過1h，注意休息，活動頸部；半年不提重物，禁止劇烈活動或從事重體力勞動。術后6個月經拍X線片示植骨椎間隙已完全融合后，可進行頸部功能鍛煉，開始時做頸部屈伸、左右側曲活動，然后再做頸部旋轉活動。循序漸進，若出現頸部不適應暫停活動。定期復查，隨訪2年。

3 討論

治療頸椎骨折脫位伴單側關節突絞索，需根據患者損傷類型，制定個性化的脊髓功能恢復方案，采取術前早期顱骨牽引治療，擇期行頸前路植骨減壓融合內固定術、頸后路切開復位內固定術，前后路聯合手術，有利于解除脊髓的壓迫，從而有利于脊髓功能的恢復。同時配合個性化的護理方案，在圍手術期內通過術前病情觀察、顱骨牽引、心理護理，術后做好基礎護理、呼吸道管理及并發癥的觀察，早期進行功能康復鍛煉等全方位的干預，術后患者恢復良好，未出現嚴重并發癥，取得了令人滿意的護理效果。本組病例病情嚴重而復雜，創傷和疾病均對患者心理上產生嚴重的打擊，入院后又面對著手術的風險，心理上可能會產生諸如焦慮、恐懼、悲觀和絕望的心理，甚至產生抗拒治療等心理障礙，這將會嚴重影響手術的順利進行和護理，關系到手術的成功與失敗。為此，應取得患者的信任，方能把心理護理做到位。在患者入院后，護士應注意自己的儀表與語言，應以端莊的形態，和藹可親的語言，主動與患者交流、溝通，對患者示以關心，從而取得患者的信任。良好的心態可提高機體的免疫力和抗病力，可增強患者對手術的信心，對手術順利進行與護理具有積極意義，可以達到事半功倍的效果。本組患者未出現拒絕手術與護理的病例，全組病患均能以良好的心態接受手術與護理。

[1]吳焯鵬，匡光志，關萬寧，等.顱骨牽引復位及前路減壓融合治療下頸椎絞鎖型脫位[J].生物骨科材料與臨床研究，2009，44（6）：57-58.

[2]郝定均，賀堂榮，許正偉，等.下頸椎骨折脫位并關節突絞鎖的手術方式選擇[J].中華創傷雜志，2010，26（8）：687-690.

[3]張海波，王曉，王義生，等.前后路聯合手術治療難復性下頸椎外傷性滑脫伴關節突絞鎖[J].中國矯形外科雜志，2010，18（8）：641-644.

[4]陳科，靳安民.顱骨牽引治療下頸椎脫位伴關節突絞索的研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，21（12）：1022-1025.

[5]羅春山，李波，田曉濱，等.下頸椎脫位合并小關節絞索的治療策略[J].中華創傷雜志，2010，26（5）：420-423.

[6]蔡張瀅，呂暢，周松梅.8例前路經椎間盤摘除后頸椎動態穩定器植入術的圍手術期護理[J].中華護理雜志，2012，47（11）：987-989.

[7]李紅幣，李英.頸椎骨折脫位并脊髓損傷的圍手術期護理體會[J].醫藥論壇雜志，2011，32（2）：189-190.

[8]陳科，靳安民，陳仲，等.大重量顱骨牽引結合兩種手術治療下頸椎骨折脫位伴關節突絞索[J].中國矯形外科雜志，2011，19（24）：2041-2044.

[9]孫志波，禹志宏，孫晨，等.一期后前路手術治下頸椎骨折脫位伴關節突絞鎖[J].創傷外科雜志，2014，16（3）：233-235.