腦出血伴糖尿病患者應用螺旋型鼻腸管實施腸內營養的護理

沈建紅，費學芬，蘇忠周

(湖州市中心醫院，浙江湖州 313000)

急性腦出血患者發病后因機體應激而產生全身代謝反應，同時由于昏迷、吞咽困難使蛋白質、熱量攝入不足，導致機體營養不良、免疫功能低下，增加感染概率，使病情惡化，伴有糖尿病尤為突出[1]。因此，要重視此類患者的營養支持。腸內營養(enteral nutrition，EN)支持方式符合生理狀態，可維持腸道完整性，避免腸道細菌移位，降低感染發生率，且因使用方法靈活、監護簡便、安全經濟，廣泛應用于臨床[2]。EN以鼻飼最簡單方便，螺旋型鼻腸管是經鼻—小腸的喂養管道，適用于腸道功能基本正常而胃功能受損和(或)吸入風險增高的患者，螺旋型鼻腸管有記憶性能，置管成功率高，耐受性好，能有效預防食物反流[3]。2011年10月至2012年12月，本院神經外科對28例腦出血伴糖尿病患者應用螺旋型鼻腸管實施早期EN，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男17例，女11例；年齡26～85歲，平均57歲；高血壓性腦出血16例，腦動靜脈畸形2例，顱內動脈瘤破裂出血4例，腦血管淀粉樣變6例；21例入院前確診為2型糖尿病，糖尿病病史2月～25年，7例入院后連續3次隨機血糖>11.1 mmol/L，確診為糖尿病； 8例行氣管切開治療。

1.2 置管方法 置管時先將引導鋼絲完全插入導管管腔，使螺旋型的鼻腸管頭部伸直，在鼻腸管管腔內注入30 ml溫開水，以激活引導鋼絲表面潤滑劑；測量患者劍突-鼻尖-耳垂的距離(作第一標識長度約45～55 cm)；從患者左側鼻腔緩慢插入，插至咽喉部時，不應強行插入，注意避免誤入氣管，為避免鼻腸管盤曲在口中，對有吞咽功能的患者，可用注射器或小匙從口腔內注入少量溫開水，待患者吞咽時順勢插入；繼續插入至第一標記長度時，通過抽吸胃液和聽氣過水聲的方法確定導管頭端到達胃腔，邊繼續插入約25 cm(作第二標識長度約75 cm)邊將引導鋼絲緩慢撤出管腔；抽吸鼻腸管，盡可能抽凈胃腔內的氣體和液體，鼻腸管內注入30 ml溫開水后蓋上導管，此時，鼻腸管前端由于材料的特殊螺旋記憶性能，已恢復為螺旋狀圓環2.5圈，有利于通過幽門；最后，在鼻腔外的導管40 cm 處(作第三標識長度約115 cm)懸空，并將導管固定于耳垂部(鼻翼處不固定)，使留在鼻腔外的導管保持松弛狀態，便于鼻腸管順利通過幽門，并以理想的狀態停留在空腸腸腔內。

1.3 結果 28例均置管成功，在傷后24～48 h內予早期EN，EN支持時間10～37 d，平均25 d；28例患者空腹及EN后血糖水平控制理想，均未發生反流、誤吸，發生腹瀉3例，經暫停鼻飼、予肯特令粉劑治療后癥狀緩解，繼續EN未再出現類似癥狀；19例出現不同程度的躁動，按醫囑給予適當約束及鎮靜治療后無意外拔管發生。

2 護 理

2.1 置管前準備 置管前禁食6 h，必要時胃腸減壓；準備螺旋型鼻腸管；清理呼吸道分泌物后協助患者取仰臥位，頭部抬高30°,對于舌后墜的昏迷患者，可用拉舌鉗將舌拉出，以減少置管的阻力。

2.2 置管后護理

2.2.1 一般護理 置管后安置患者右側臥位與平臥位交替，盡量多取右側臥位，以借助重力作用便于導管順利通過幽門。有研究表明[4]，促進胃腸動力藥對螺旋型鼻腸管有良好的推動作用，重癥患者常有腹脹等胃腸麻痹癥狀，置管后常規禁食，給予嗎丁啉混懸液15 ml灌注，3次/d，以增加胃腸蠕動，促進鼻腸管通過幽門進入十二指腸；若患者有嘔吐現象，必要時肌內注射鹽酸甲氧氯普胺針10 mg。本組患者置管后均予抽凈胃腔內的氣體和液體后常規禁食，予多潘立酮混懸液15 ml灌注，3次/d；5例患者置管后有不同程度的惡心、嘔吐現象，加用鹽酸甲氧氯普胺針10 mg肌內注射后好轉。

2.2.2 判斷鼻腸管前端通過幽門方法 螺旋型鼻腸管會隨著胃腸蠕動，在置入胃腔后8～12 h自行通過幽門，并以理想的狀態停留在空腸腸腔內。判斷鼻腸管前端通過幽門方法：注氣聽診，經導管注入20 ml空氣后聽診，當臍周部位的氣過水聲強于劍突下時，判定為導管前端通過幽門，反之則判定為未通過；抽吸管腔液體測定pH值，經導管注入20 ml無菌等滲鹽水后，再注入20 ml空氣，停頓30 s后抽吸，若無法抽吸到液體，則判定為導管通過幽門，若抽吸到液體，則測定其pH值，pH>5時判定為導管通過幽門，pH≤5時判定為未通過；X線腹部平片檢查,以腹部平片作為判斷導管前端是否通過幽門的確切方法，為減少患者進行X線檢查的次數，在導管置入胃腔后8～12 h,上述兩種方法判定為通過時，才進行X線腹部平片檢查,主觀判斷前端通過的患者也必須在導管置入胃腔8～12 h后進行腹部平片檢查。經X線檢查證實鼻腸管前端進入十二指腸到達空腸后，記錄、標識鼻腸管實際深度并將鼻腸管妥善固定在同側鼻翼處，防止滑脫。本組置管深度90～100 cm，25例一次成功，3例發現鼻腸管盤曲在胃內，先拉出25 cm左右，給患者取右側頭高臥位，繼續給予多潘立酮混懸液灌注，使鼻腸管隨著胃腸蠕動自然下降，經8～12 h 后再行X線腹部平片復查顯示鼻腸管前端通過幽門。

2.2.3 導管維護 妥善固定鼻腸管，用3 M加壓固定膠帶以蝶形將導管固定鼻翼處，再以一字型的3 M加壓固定膠帶固定于同側耳垂處，多余部分導管繞起用牛皮筋和別針固定于肩部；鼻腸管尾部貼高危導管標識；每班觀察巡視，注意各部位固定情況，以免導管脫出；每次鼻飼前檢查鼻腸管在位情況，因鼻腸管前端已過幽門，一般不采用回抽胃液的方法，可采用聽診法判斷，將聽診器置于臍稍偏右側十二指腸部，經導管注入20 ml空氣，聽到有氣過水聲，即說明導管頭端在位；由于螺旋型鼻腸管管道細而長，鼻飼前后以及鼻飼過程中q 8 h用30 ml溫開水脈沖式沖管，避免食物粘附于管壁而堵塞鼻腸管；為防止躁動患者計劃外拔管，知情告知后予適當約束及鎮靜治療。本組均未發生導管堵塞，19例出現不同程度的躁動，遵醫囑適當鎮靜、約束，加強導管維護，未發生意外拔管。

2.2.4 EN支持 瑞代在2型糖尿病患者進行營養支持時對血糖的影響較小，有助于改善病情，可作為EN時的理想選擇[5]，鼻飼前檢查鼻腸管實際插入深度與標簽信息是否一致，確認鼻腸管在位通暢，在觀察無應激性潰瘍及胃潴留后，開始管飼EN液；鼻腸管管飼過程中和管飼后只需處于自由舒適位即可[6]；鼻飼遵循營養液濃度由低到高、注入量由少至多、注入速度由慢到快的原則[7]，開始輸入20～50 ml/h、500 ml/d為宜，根據患者的耐受程度逐步增加至80～100 ml/h，1 000～1 500 ml/d。本組均使用糖尿病專用劑型瑞代，采用鼻腸管重力輸注法。

2.2.5 并發癥的預防護理

2.2.5.1 反流和誤吸 反流、誤吸是鼻飼最嚴重的并發癥。因此要做好預防及護理。鼻飼前確保鼻腸管在位通暢；有氣管插管或氣管切開的患者，氣管套管的氣囊充氣良好；鼻飼時控制好速度；鼻飼過程中需吸痰時，暫停鼻飼，吸痰后再繼續鼻飼；鼻飼后30～60 min盡量避免吸痰、叩背等護理。本組未發生反流、誤吸情況。

2.2.5.2 腹瀉 營養液配置不當、滲透壓過高、鼻飼速度過快、灌注量過多、灌注液溫度過低等均可引起腹瀉，因此，營養液灌注應少量多次，逐漸增加EN的質和量，如能用輸液泵控制輸入量效果更好。本組3例發生腹瀉，給予對癥處理后癥狀緩解。

3 小 結

腦出血伴糖尿病患者多存在意識障礙、吞咽功能障礙，合并上消化道應激性潰瘍、胃排空異常等癥狀，經螺旋型鼻腸管行早期EN支持具有安全、經濟、實用、方便等特點。護理重點為規范操作置管，做好導管維護，正確輸注合適的EN劑型，加強基礎護理和并發癥的預防等，可促進患者康復。

參考文獻：

[1] 劉曉霞.不同腸內營養支持對2型糖尿病腦卒中急性期血糖控制的影響[J].浙江中西醫結合雜志,2012,22(4):309-310.

[2] 趙媛媛,張梅.腸內營養并發癥及其護理的研究進展[J].護理與康復,2012,11(3):222-224.

[3] 許月萍.植物生存患者應用螺旋型鼻腸管的護理[J].護理與康復,2011,10(12):1070-1071.

[4] 劉玉簡,鐘友娣,賴曉鳳.螺旋型鼻腸管和普通胃管在危重患者中的臨床應用與護理比較[J].當代醫學,2010,16(9):109-110.

[5] 范永會,段玲,李克.瑞代在116例2型糖尿病患者營養治療中的療效觀察[J].檢驗醫學與臨床,2012,9(10):1226-1233.

[6] 梁煒.復爾凱螺旋型鼻腸管在危重患者腸內營養中的應用及護理[J].廣西醫學,2009,31(5):682-684.

[7] 趙欣,曹立,陳靜.后顱窩腫瘤術后并發后組顱神經損傷行腸內營養的護理[J].護理與康復,2013,12(4):363-364.