社區(qū)精神病患者實施綜合管理的體會

陳文雯，白 鶴，宋雅琴

(杭州市下城區(qū)朝暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，浙江杭州 310014)

中國精神衛(wèi)生工作規(guī)劃(2002年至2010年)中指出，目前精神衛(wèi)生問題已經(jīng)成為全球性重大公共衛(wèi)生問題和突出的社會問題，精神疾病患者在我國疾病總負擔(dān)中排名首位，約占疾病總負擔(dān)的20%，且正以顯而易見的勢頭增長[1]。社區(qū)是精神病患者主要生活場所，為規(guī)范社區(qū)內(nèi)精神衛(wèi)生管理，提高社區(qū)精神病患者管理效果，2011年5月至2012年4月，本中心對192例社區(qū)精神病患者實施綜合管理，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：符合中國精神障礙分類與診斷標準第3 版(CCMD-3)[2]，符合社區(qū)精神病分級管理標準[3，4],長期居住本市朝暉街道12個社區(qū)內(nèi)。符合納入標準的患者192例，男110例，女82例；年齡9～91歲，平均(57.92±14.4)歲；精神分裂癥102例，雙相情感障礙18例，中、重度精神發(fā)育遲滯所致精神障礙72例；合并其他軀體疾病132例，分別為高血壓病34例、高血糖20例，高血脂癥72例、高尿酸血癥17例、心律失常41例，其中合并2種及以上疾病61例；社區(qū)精神分級管理：一級管理12例，二級管理45例，三級管理74例，四級管理61例。

1.2 管理人員遴選與培訓(xùn) 入選人員須具有浙江省社區(qū)護士崗位培訓(xùn)合格證書及5年以上社區(qū)護理工作和慢性病管理工作經(jīng)驗。對入選社區(qū)護士由?？漆t(yī)院和杭州市精神衛(wèi)生辦公室專家采取集中授課的方式培訓(xùn)，培訓(xùn)后對其考核，合格者上崗。經(jīng)遴選，確定12名社區(qū)護士為精神病患者社區(qū)綜合管理人員，經(jīng)考核均合格上崗。

1.3 綜合管理方法

1.3.1 完善檔案資料與計算機信息管理 由12名社區(qū)護士入戶12個社區(qū)，對患者及家屬面對面調(diào)查。主要內(nèi)容包括人口學(xué)資料、家族史、病前個性特征、病前社會心理因素、精神病及其他軀體疾病診療情況。將調(diào)查資料進行整理后錄入浙江省重性精神疾病管理信息系統(tǒng),系統(tǒng)根據(jù)最新數(shù)據(jù)及時提醒應(yīng)隨訪日期及管理措施，提示社區(qū)護士進行規(guī)范化管理。

1.3.2 確定患者社區(qū)護理管理等級 根據(jù)全國精神病防治康復(fù)工作分級管理標準，社區(qū)精神病患者劃分為4個社區(qū)護理等級，不同的護理等級有不同的隨訪要求，以便對患者采取不同的治療、護理和康復(fù)措施。根據(jù)社區(qū)精神病患者分級管理標準[3，4]，一級管理：疾病發(fā)作期、治療期，住院期間請假出院觀察者，半年內(nèi)出現(xiàn)過自殺行為或自殺企圖者；半年內(nèi)有影響社會或家庭安定行為者。二級管理：經(jīng)過系統(tǒng)治療后，病情穩(wěn)定超過半年但仍需要治療，連續(xù)>半年且≤2年未出現(xiàn)過自殺行為或自殺企圖者；連續(xù)>半年且≤2年無影響社會或家庭行為者；病情穩(wěn)定但拒絕治療者。三級管理：病情穩(wěn)定超過2年，自愿接受治療者；連續(xù)>2年且≤5年未出現(xiàn)過自殺行為或自殺企圖者；連續(xù)>2年且≤5年無影響社會或家庭行為者。四級管理：經(jīng)過系統(tǒng)治療，病情達到痊愈且已停藥，連續(xù)5年未發(fā)生對社會、家庭及自身不良影響者。

1.3.3 分級分層管理 根據(jù)《重性精神疾病管理規(guī)范(2011版)》要求，對患者進行分級分層管理。根據(jù)管理方案對患者實施“打包服務(wù)”，即將管理級別相同和具有相似需求、康復(fù)措施相同、癥狀相似、目前病情相似的患者歸為一類，采取相同的訪視、康復(fù)措施，由社區(qū)護士對轄區(qū)內(nèi)的精神疾病患者進行規(guī)范化隨訪管理。一級管理2周隨訪1次，二級管理1個月隨訪1次，三級管理2個月隨訪1次，四級管理3個月隨訪1次。

1.3.4 隨訪管理內(nèi)容

1.3.4.1 患者隨訪管理內(nèi)容 患者一般情況：生活起居，飲食，睡眠，個人生活自理情況；精神癥狀：陽性、陰性、自知力評估，期間有無危險行為發(fā)生及次數(shù)、性質(zhì)；精神疾病治療情況：用藥名稱、劑量、用法，依從性及用藥效果、不良反應(yīng)表現(xiàn)；合并其他軀體疾病治療情況：用藥情況及藥物名稱、劑量、用法，用藥依從性，治療副反應(yīng)；康復(fù)指導(dǎo)：個人生活能力訓(xùn)練，家庭職能訓(xùn)練，社會交往訓(xùn)練，學(xué)習(xí)勞動訓(xùn)練，職業(yè)功能訓(xùn)練；心理護理及精神衛(wèi)生知識教育：心理支持與疏導(dǎo)，疾病知識及精神衛(wèi)生健康教育；患者情況變動：走失，住他處，遷出，死亡，管理級別更改，轉(zhuǎn)介措施(轉(zhuǎn)診流程、轉(zhuǎn)診目的地)，藥物名稱、劑量、用法。

1.3.4.2 監(jiān)護人隨訪管理內(nèi)容 家庭成員照護情況：照護能力，處境，安全，經(jīng)濟，藥物，監(jiān)護，維權(quán)，歧視，需求；對監(jiān)護人指導(dǎo)：包括用藥知識、患者病情觀察與應(yīng)對、患者并發(fā)疾病處理、患者社會功能康復(fù)方法等照護知識技能。

1.3.5 隨訪方式

1.3.5.1 上門入戶隨訪 社區(qū)護士定期或不定期(根據(jù)患者需求)走進患者家中，按隨訪管理內(nèi)容對患者及監(jiān)護人進行訪視。

1.3.5.2 集中訪視 社區(qū)護士定期(每月1次)到社區(qū)固定地點集中訪視，允許部分合并其他軀體疾病或精神病患者家屬參加，集中訪視同時開展精神疾病相關(guān)知識的健康教育。

1.4 評價方法 社區(qū)綜合管理前、管理1年后，評價192例精神病患者的口服藥(抗精神病藥物和其他慢性病藥物)服藥規(guī)范性、分級管理等級，同時自制社區(qū)工作滿意度調(diào)查表對患者家屬進行調(diào)查。服藥規(guī)范指嚴格遵醫(yī)服藥；服藥不規(guī)范指不按規(guī)定劑量、時間服藥，擅自停藥等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用x2檢驗或Fisher確切概率檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 綜合管理前后患者規(guī)范服藥情況 見表1、表2。中、重度精神發(fā)育遲滯所致精神障礙患者不服用抗精神病藥物。

表1 綜合管理前后患者規(guī)范服用抗精神病藥物情況(例,%)

表2 合并其他軀體疾病患者綜合管理前后規(guī)范服藥情況 (例,%)

2.2 綜合管理前后患者分級管理等級情況 綜合管理1年，原一級管理有1例改為二級管理，原二級管理有11例更改為三級管理。

2.3 患者家屬對社區(qū)護理工作滿意度 管理前滿意度為75%，管理1年后滿意度為94%。

3 體 會

3.1 實施社區(qū)綜合管理可提高精神病患者社區(qū)康復(fù)效果 精神疾病是在各種生物、心理以及社會環(huán)境因素影響下人的大腦功能失調(diào)，導(dǎo)致認知、情感、意志和行為等精神活動出現(xiàn)不同程度障礙的疾病[4]。精神病患者自知力缺失，不能認識自己的疾病，不能按時遵醫(yī)服藥；精神病患者易合并軀體疾病，有報道顯示[5]，精神病患者死亡的主要原因是合并軀體疾病帶來的損害，而不是自殺、傷害等行為問題，本組精神病患者合并軀體疾病比例為68.75%，處于較高水平，且治療服藥依從性差。大部分患者家屬缺乏精神病衛(wèi)生知識，對患者精神病病情變化及其他軀體疾病的應(yīng)對能力差，加之與患者溝通困難，使家屬失去信心，對患者遵醫(yī)依從性產(chǎn)生負面影響。對社區(qū)精神病患者實施綜合管理有利于責(zé)任到人、患者信息完整、分級分層管理；社區(qū)護士定期上門隨訪，可及時掌握精神病患者的病情變化、遵醫(yī)治療情況、家屬照護情況，可進行針對性心理疏導(dǎo)、精神衛(wèi)生知識及軀體疾病相關(guān)知識宣教，提高患者及家屬的認知水平，改變家屬對患者的偏見，從而加強對患者服藥監(jiān)護管理；通過定期分級集中訪視，給患者和家屬營造了人際交流的平臺，可互相交流治療心得，提高治療的信心，有利于提高患者服藥依從性，進而穩(wěn)定病情，提高患者疾病康復(fù)效果和家屬滿意度。本文資料顯示，經(jīng)過1年的綜合管理，有效地提高了患者藥物治療遵醫(yī)依從性，患者病情穩(wěn)定，原一級管理有1例改為二級管理，原二級管理有11例更改為三級管理，家屬對社區(qū)護理工作滿意度由實施前的75%上升至94%。

3.2 對社區(qū)精神病患者實施綜合管理時注意發(fā)揮家屬的作用 社區(qū)護士在隨訪中，加強對監(jiān)護人照護能力的指導(dǎo)，讓照護者盡快成為社區(qū)護士的得力助手，充分發(fā)揮家屬照護管理作用，以提高患者疾病康復(fù)效果，促進患者早日回歸社會。

參考文獻：

[1] 馮怡,王秀華,魏利娟,等.影響精神病患者回歸社會的因素調(diào)查[J].護理與康復(fù),2005,4(4):252-254.

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[3] 孫曉花,劉影,宋海東,等.杭州市精神障礙患者社區(qū)康復(fù)模式探討[J].中國民康醫(yī)學(xué),2010,22(11):1456-1457.

[4] 何鳴.精神疾病社區(qū)防治實用手冊[M].上海:同濟大學(xué)出版社,2005:22．

[5] 蔣天武,白鶴,吳慧娟.社區(qū)不同性別精神分裂癥患者精神癥狀及軀體情況的比較[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35(12):1199-1200.