持續質量改進在病區換藥室管理中的應用

葉 鏗，姜英華，王一茜

(臺州市博愛醫院，浙江臺州 318050)

持續質量改進(continuons quality improve-ment，CQI)是指在全面質量管理基礎上更注重過程管理、環節質量控制，以期達到更好結果的一種新的質量管理[1]。換藥室是預防與控制手術后切口感染的一個不可忽視的重要場所之一[2]。本院病區換藥室無專人管理，僅由當班護士對換藥室無菌包是否過期、物品是否充足進行日常檢查，常出現柜內物品放置無序、治療臺面零亂、復用器械未進行有效的預處理、醫療廢物溢落地面等現象。為提高病區換藥室的管理質量，有效預防醫院感染，2012年10月起，在醫院感染管理科的指導下，本院6個外科病區分別成立CQI小組，對病區換藥室的管理實施CQI，取得較好效果，現將結果報告如下。

1 方 法

1．1 成立CQI小組 各護理單元護士長任組長，院感質控醫生、單元護士、后勤保障部員工任組員。主要職責：分析病區換藥室管理中存在的問題及原因，制訂并實施改進措施，進行效果評價。

1．2 存在問題分析 通過對各個病區換藥室管理的質量檢查及各護理單元醫護人員的頭腦風暴，發現并總結出6個換藥室的共性問題。

1.2.1 物品管理方面 物品存放柜內物品擺放零亂，無醒目標識；無菌包未按照有效期先后順序放置，偶有過期現象；使用中的消毒液及等滲鹽水未注明開啟時間，使用后未及時蓋上蓋子；拿取無菌包后，無菌柜門未及時關上，經常敞開。檢查合格率為72.2%。

1.2.2 環境管理方面 保潔員未動態打掃換藥室衛生；物品存放柜、抽屜未進行定期清潔；垃圾筒內的醫療廢物過滿未及時清理，露在蓋子處或溢落在地面；換藥車和治療臺面上有多余敷料及消毒液滴落痕跡；環境衛生不能保持。檢查合格率為61.1%。

1.2.3 使用后物品處置管理方面 醫療廢物與生活垃圾混放；刀片、針頭等物品未入銳器盒；沾染血液、體液、膿液的器械未進行預處理直接送供應室。檢查合格率為63.9%。

1.3 原因分析

1．3.1 管理因素 全院統一制定的換藥室管理制度比較粗，沒有按實際情況進行調整，如規定每天上、下午各1次收集醫療廢物，但有些病區換藥多，醫療廢物多，上午還需要再增加1次。對制度的考核執行不到位，對經常出現的問題沒有深入分析原因，并進行有效改進。

1.3.2 人員因素 醫護人員因工作繁忙，對換藥室的管理不重視。醫生沒有良好的習慣，對打開未用無污染的敷料未放置于固定抽屜，對換藥后的器械未按規定處置；護士在補充物品時，規格放錯，導致醫生使用時錯拿；后勤保障部工人巡視不夠，未能及時清理醫療廢物及打掃衛生；醫護及后勤保障部配合不夠，導致互相抱怨影響員工之間的和諧。

1.3.3 設施因素 無菌柜分隔不合理，導致空間浪費；換藥車配置不足，因不能一次配足物品而影響醫生床邊換藥時的工作效率；抽屜、柜門沒有標識導致物品容易混放。某些病區的醫療垃圾桶大小配置不適宜。

1.4 制定預期目標 物品管理合格率≥95%；環境衛生合格率≥85%；使用后物品處置合格率≥95%。

1.5 改進措施

1.5.1 CQI動員 在全院中層干部會議上，醫院感染管理科用PPT形式呈現病區換藥室的現狀，從醫院感染管理、患者安全、各部門合作、提升工作效率等方面讓科室負責人從理念上認識到病區換藥室質量改進的必要性，從而在行為上積極投入CQI活動。

1.5.2 完善與落實制度 由醫院感染管理科協同各CQI小組組長一起對病區換藥室管理制度進行完善，經分管院長審批后統一下發。CQI小組組長負責對本科室醫護人員進行培訓，保潔員等后勤工作者由職能部門培訓，要求人人知曉，發揮單元每位醫、護、后勤人員的作用。制定換藥室檢查表，醫院感染管理科每周專題檢查1次，科室每天由當班護士上、下午各檢查1次，記錄現場問題。建立換藥室溝通記錄本，每位進出換藥室的員工都可將工作中發現的換藥室管理上的各種問題進行隨時記錄，由CQI小組組長收集并組織討論，在每周1次的醫護聯合交班晨會上進行改進說明，在每月1次的由醫院感染管理科、護理部組織的質量改進會議上進行分享，以保證各項管理制度的落實與改進。

1.5.3 規范物品管理 在柜門上張貼及時關門的溫馨提示；無菌包與一次性使用無菌醫療用品、非無菌物品分別存放于不同的物品柜、抽屜內，按物品名稱、規格張貼醒目標識，嚴格按固定位置放置，常用的敷料、物品放在易取處，無菌物品按有效期先后順序取放，在標識上注明取放方向；使用中的消毒劑、等滲鹽水等定位放置，規定誰使用誰簽署開啟時間；打開后多余無污染的敷料固定抽屜放置。檢查中發現未注明開啟時間、未按固定位置放置的消毒液及等滲鹽水，臺面上散落的敷料均作為污染物品處理，計入科室成本。

1.5.4 保持換藥室環境衛生 規定換藥室每天上、下午各通風1次；增加清潔頻率，病區保潔員除常規清潔打掃外，每天上午10時30分及上、下午下班前各巡視1次換藥室，及時濕式清潔地面、臺面；醫療廢物桶上方墻上張貼醫療廢物收集工人、本病區保潔員的手機號和后勤服務中心電話，如發現地面、臺面有污物或垃圾桶過滿現象，每位醫護人員都有義務打電話給工人或服務中心及時清理，確保環境整潔。換藥車上準備1盒黃色垃圾袋，如床邊換藥時患者敷料較多，醫生將換下的敷料先丟入袋內，待換藥結束再將整袋垃圾丟棄于換藥室垃圾桶，避免污染床單位。

1.5.5 正確處置換藥后物品 將換藥后的物品進行嚴格分類處理，注射針頭、刀片、玻璃安瓿等放入利器盒內；其他接觸患者血液、體液、膿液的物品，放入黃色防滲漏的醫療廢物專用袋內；可重復使用的醫療器械用后用流水沖凈血漬、碘伏漬后濕式存放密閉整理箱，由供應室回收集中處置；遇特殊感染患者如朊毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體污染的器械按照2012年《醫療機構消毒技術規范》要求進行處理，醫院感染管理科提供現場或電話指導。

1.5.6 增加必要的設施設備 增加換藥車，在每輛換藥車上配置快速手消毒液，以方便醫生進行手衛生；在物品柜內按物品放置要求增加隔板，最大限度利用空間；室內消毒改為三氧機定時自動消毒；及時維修或更換醫療廢物桶；增加換藥床的床罩數量，方便隨時更換。

1.6 效果評價 監測與評價是CQI、增強實施效果的重要途經[3]。實施CQI 3個月后，醫院感染管理科、護理部聯合各CQI小組組長對6個病區的換藥室分不同時間段進行檢查，每周1次。檢查人員按物品管理、環境衛生、換藥后物品處置要求分別進行現場評價，有一處不符合要求即為某方面管理不合格。將2012年7月至9月(實施前)和2013年1月至3月(實施后)的數據進行對比分析。

2 結 果

未實施CQI前3月，抽查6個外科病區換藥室共計36次；實施CQI 3月，抽查6個外科病區換藥室共計72次，對完善后的病區換藥室制度達到人人知曉；物品管理、環境衛生、換藥后物品處置等指標實施前后比較，見表1。

表1 實施CQI前后病區換藥室管理的效果比較(次，%)

3 體 會

CQI強調在原有的質量基礎上不斷定位更高標準，使質量管理始終處于一個良性的循環軌道中[4]，病區換藥室進出人員繁雜，涉及醫生、護士、患者、保潔員、醫療廢物收集員等，應用CQI方法，完善與落實換藥室制度，規范、改進物品管理，正確處置換藥后物品，采取各部門間的互相支持保持環境衛生，同時增加必要設施，由醫院感染管理科、護理部監控實施過程，確保實施效果，從而提高病區換藥室的管理質量。通過CQI活動，使護理管理工作更科學化、規范化[5]，并加強了醫護及后勤部門的溝通，增加了員工之間的凝聚力。整潔的工作環境，有序的物品放置、換藥后物品的正確處置等，提高了醫護人員工作效率，避免或降低醫院感染事件的發生。表1顯示，實施CQI后，物品管理合格率、環境衛生合格率、使用后物品處置合格率均達到預期目標，其中環境衛生合格率還有待提高，將作為下一個循環的改進重點。

參考文獻：

[1] 許月萍.持續質量改進在顯微外科縫針清點中的應用[J].護理與康復,2009,8(4):332-333.

[2] 劉衛華,信思遠.外科換藥室醫院感染管理[J].中外醫學研究，2012,10(9):142.

[3] 易紅梅.持續質量改進在安全用藥流程實施中的應用[J].中醫藥管理雜志，2007，15(8):631.

[4] 陳愛萍,孫紅,姚莉,等.持續質量改進在護理質量管理中的應用[J].中華護理雜志,2005,40(2):123-124.

[5] 殷秀娟,沈玉琴,肖麗妹,等.消毒供應中心呼吸機管道附件處理流程的持續質量改進[J].護理與康復,2011,10(9):813-814.