高齡缺血性腦卒中二級預防中應用無創正壓通氣治療的護理

王招娣，羊煒霞，虞玉茹，程麗娟

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

缺血性腦卒中是由于缺血引起的急性局部、短暫或持久的腦損害，且其高復發率是導致腦卒中患者預后差、死亡率高的重要原因之一[1]。老年人具備多項缺血性腦卒中復發危險因素，如高齡、高血糖、高血壓、脂代謝異常、冠心病、頸動脈粥樣硬化、睡眠呼吸障礙等[2-6]，故老年人是此病的高發及高復發人群。腦卒中二級預防是指對已經發生了腦卒中的患者采取防治措施，目的是改善癥狀、降低病死和病殘率，同時防止腦卒中復發。無創正壓通氣是指不經氣管插管，采用鼻罩或口鼻面罩行正壓通氣[7]，從而增加肺泡通氣量、血液氧含量、改善組織低氧的方法，廣泛應用于臨床治療。2009年6月至2013年6月，本院干部病房將無創正壓通氣治療用于29例高齡缺血性腦卒中患者的二級預防中，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男18例，女11例；年齡80～92歲；腦卒中復發2～6次，平均2.98次；合并慢性阻塞性肺氣腫7例，睡眠呼吸障礙3例，惡性腫瘤8例，高血壓病、高血脂病、冠心病10例，糖尿病15例，頸動脈粥樣硬化8例。

1.2 治療方法 常規藥物治療控制血壓、血糖及降脂等基礎上，予無創正壓通氣，3次/d，日間2次，每次1 h，夜間睡眠中持續使用，1月為1療程，1療程結束后間歇2周后繼續下個療程， 5個療程后進行全面評估。

1.3 結果 本組27例完成5個療程治療，2例由于原發腫瘤惡化，分別在正壓通氣治療2.5療程、4.5療程后被迫終止治療。29例患者治療過程均未發生缺血性腦卒中復發的癥狀以及頭顱核磁共振成像顯示無新發的缺血灶及梗死灶。

2 護 理

2.1 無創正壓通氣操作前護理

2.1.1 心理護理 本組患者受高齡、腦卒中的影響，生理功能減退、認知能力降低，且部分患者親屬未在旁陪伴，情緒易激動，對陌生事物易產生不信任感，配合度差。為此，耐心解釋無創正壓通氣治療的作用、操作方法以及注意事項，循序漸進，取得患者信任，穩定患者情緒，保證無創正壓通氣治療的有效落實。

2.1.2 禁忌證的評估 無創正壓通氣禁忌證[8-10]：呼吸心搏驟停，清除氣道分泌物障礙，呼吸道保護能力差，面部及頸部皮膚損傷或燒傷，意識障礙，誤吸危險性高，嚴重低氧血癥，嚴重感染，配合度極差，極度緊張等。每次治療前，護士到床邊給患者進行生命體征、意識狀態、兩肺呼吸音以及咳嗽咳痰能力的評估，排除無創正壓通氣治療禁忌證。

2.1.3 患者準備 經口進食患者，囑咐患者空腹或通氣治療前1～2 h禁食、禁飲；經鼻胃管管飼流質患者，經鼻胃管回抽胃內容物<50 ml，方可進行無創正壓通氣。正壓通氣治療前囑患者排空大小便，留置導尿者，評估導尿管引流量、保持引流通暢。抬高床頭>30°[11]，安置患者頭、頸、肩在同一平面上，頭略向后仰，清除患者口鼻腔分泌物，保持上呼吸道的通暢[12]。本組16例經口進食患者、13例經鼻胃管管飼患者、2例留置導尿患者均按上述要求行治療前準備。

2.1.4 參數選擇 患者從完全自主呼吸逐漸適應無創正壓通氣，需要循序漸進，各項參數要從低到高逐步調整，根據個體實際情況來選擇[10]，選用S/T模式，吸氣壓力(IPAP)從8～12 cmH2O、呼氣壓力(EPAP)從3～4 cmH2O開始[7,13]，兩者之差保持4 cmH2O以上，逐漸增加至患者合適的參數，壓力上升時間一般為0.8～1.2 s，氧流量3～6 L/min，呼吸頻率12～16次/min。

2.2 正壓通氣治療時護理

2.2.1 防止漏氣 無創正壓通氣治療前，檢查鼻罩或口鼻罩及整個通氣管路的完整性，保證連接的密閉性，避免漏氣；根據患者配合與適應情況，以及面部皮下脂肪層厚度，選擇合適的口鼻罩或鼻罩；正確佩戴面罩，并調整面罩的位置和固定帶的張力，固定帶以可伸進兩指為宜；面部消瘦患者在選用面罩后，仍有漏氣情況，可于罩的四周墊紗布或水膠體敷料，增加面罩的貼合性。本組20例選用口鼻罩，9例由于面部皮下脂肪層薄選用鼻罩，治療過程均未出現明顯漏氣情況。

2.2.2 保持呼吸道通暢 定時巡視病房，若聽診患者喉頭或肺部痰鳴音明顯，暫停無創正壓通氣，為患者翻身、叩背，鼓勵患者有效咳嗽咳痰，必要時行吸痰；保持呼吸道濕化，日間無創正壓通氣后遵醫囑予等滲鹽水霧化吸入，氣道極易干燥患者，夜間持續無創正壓通氣時，連接濕化器，予呼吸道持續濕化，濕化液溫度控制在32～34℃[14]，重視患者主訴，以免氣道燙傷；定時更換濕化器、通氣管路，做好無菌操作，避免微生物生長，導致呼吸機相關性肺炎的發生。本組12例患者氣道極易干燥，夜間持續無創正壓通氣時予呼吸道持續濕化，患者痰液黏滯度適中，容易咳出。

2.2.3 避免面部皮膚損傷 依據患者面部皮下脂肪層情況，正確選擇佩戴的面罩型號；面部皮下脂肪層偏薄患者，均在鼻梁處、下頜骨處使用防壓貼膜(如水膠體敷料)；間歇松開固定帶，調整鼻罩或口鼻罩位置，減少同一部位長時間受壓，減少面部皮膚損傷發生概率[12]。本組9例患者由于面部脂皮下脂肪層偏薄，均在鼻梁處、下頜骨處使用有水膠體敷料；按上述護理，29例患者面部皮膚沒有明顯的皮膚損傷。

2.2.4 減少胃腸脹氣 胃腸脹氣是無創正壓通氣治療較常見的并發癥，是由于患者反復吞氣或上呼吸道壓力過大，導致氣體直接進入胃腸道。指導患者治療中以鼻呼吸，緊閉口唇，避免講話與張口；合理選擇IPAP，避免>25 cmH2O；注意患者主訴，觀察腹部體征，如胃腸脹氣嚴重，使用胃腸減壓或肛管排氣，減少患者不適感。本組5例患者在剛開始接受治療時出現不同程度的胃腸脹氣，加強宣教解釋，指導正確呼吸，取得患者良好配合，胃腸脹氣逐漸緩解。

2.3 無創正壓通氣治療后護理 停用無創正壓通氣治療后，再次詢問患者，然后用溫毛巾擦拭患者臉部皮膚，溫開水漱口，更換合適吸氧工具；指導患者休息至少半小時，如有輕度胃部脹氣，延長休息時間半小時后方可進食食物；患者原發疾病沒有活動禁忌證，脈搏氧飽和度(SpO2)正常的情況下，可以協助患者增加活動量，以減輕胃腸脹氣癥狀，并指導患者進行深呼吸和有效咳嗽的鍛煉；密切觀察患者SpO2、血氣分析等變化。本組16例患者在護士宣教后能配合進行有效咳嗽，9例患者配合欠佳，翻身、叩背后能自行咳嗽排痰，4例患者咳嗽能力差，予吸痰。

2.4 間歇期護理 本組24例患者在治療間歇期出院回家休養，出院前，教會患者有效深呼吸、有效咳嗽，告知可進行力所能及的活動，飲食禁忌飽餐，2周后按時復診，有異常情況及時就診；2例患者在家中繼續行家庭無創正壓通氣治療，除常規宣教各項注意事項外，重點教會患者家庭無創正壓通氣機器的規范操作，護士在患者出院后2周內每周回訪2次，之后每月隨訪1～2次，以保證正壓通氣治療安全進行及療效的順利觀察。

3 小 結

無創正壓通氣用于缺血性腦卒中二級預防治療，可增加患者血氧含量，改善病灶區域供氧，從而改善代謝,起到預防腦卒中復發的作用。治療操作前做好心理護理，評估患者有無正壓通氣禁忌證，完善患者準備，同時正確選擇參數；正壓通氣治療時，防止面罩及通氣管路漏氣，保持呼吸道通暢，避免面部皮膚損傷，做好患者宣教減少胃腸脹氣；正壓通氣治療后，重視患者主訴，做好胃腸脹氣的護理；治療間歇期，做好出院患者的家庭護理和隨訪，以保證治療順利進行。

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