根因分析法在醫護技耦合性給藥錯誤中的應用

鄔玲玲，張晨霞，竺雪紅，李曉燕

(奉化市人民醫院，浙江奉化 315500)

根因分析法(root cause analysis,RCA)作為一種質量管理模式，其核心是一種基于團體的、系統的、回顧性的不良事件分析方法，找出系統和流程中的風險和缺點并加以改善流程、事前防范，從多角度、多層次提出針對性預防措施[1]，找出并改正不良事件的系統組織原因，預防同類事件發生，改變了傳統管理方法只解決單一事件的缺點。臨床患者用藥過程中涉及醫生開具醫囑、藥房發藥、護士執行醫囑等多個環節，如果因醫生或藥劑科的醫療缺陷在先，導致的護理差錯在后[2]，稱為醫護技耦合性差錯。醫護耦合性差錯在我國的醫療機構中客觀存在，約占各類差錯、事故總數6%～29%[3]。為減少醫護技耦合性給藥錯誤的發生率，筆者對16起醫護技耦合性給藥錯誤應用RCA進行分析，現將結果報告如下。

1 事件描述

2012年7月至12月本院發生醫護技耦合性給藥錯誤16起，其中醫護耦合性給藥錯誤7起、護技耦合性給藥錯誤5起、醫護技給藥錯誤4起。患者損傷結局0級2起，Ⅰ級 11起，Ⅱ級2起，Ⅲ級1起。

2 方 法

2.1 成立RCA小組 小組成員由護理部主任、醫務科副科長、藥劑科主任、門診部護士長及老年科護士長5人組成。護理部主任為組長，各成員均接受RCA知識培訓。

2.2 風險程度矩陣評估(SAC)及系統問題評估(IDT) 對每起醫護技耦合性給藥錯誤先進行SAC及IDT，作為案例是否需要RCA的判定理由。本組SAC評估落在3級15起，2級1起；IDT評估后屬系統問題9起，系統問題與個體問題并存7起。

2.3 資料收集 對16起給藥錯誤中當班醫生、藥劑師、護士、護士長、科主任或家屬、患者進行訪談；實地查看記錄內容、制度、流程等。

2.4 近端原因分析 從人員、工作、設備、教育、環境等因素中提出近端原因。

2.4.1 醫生因素 本組4起由于醫生開具醫囑后沒有經上級醫生核對確認引起；2起由于醫生未全面掌握患者入院前服藥情況及過敏史引起；1起由于醫生下達口頭醫囑不規范引起，如為醫囑地高辛0.25#、qd、po，護士按照習慣處理為地高辛0.25 g口服。

2.4.2 藥劑師因素 本組5起由于核對不規范導致發放的藥物名稱、劑量、服藥方法錯誤；2起對不正確醫囑未糾正；2起由于對藥物質量控制不達標引起。

2.4.3 護士因素 護士是用藥的直接責任人，本組11起給藥錯誤當班護士工齡為1～3年，護士對醫生的錯誤醫囑、藥劑師發放錯誤藥物的識別能力不強，對高危藥物、專科藥物、搶救藥物知識掌握不全面；1起給藥錯誤當班醫生、護士均未了解患者自備口服藥地高辛片，在患者心率48次/min時，仍給予服用地高辛片；對醫囑核對、患者身份核對及口頭醫囑執行不規范。

2.4.4 溝通因素 對患者的疾病史、用藥史及過敏史等醫護之間沒有雙方確認；藥劑師與醫護之間對新藥、特殊用藥、不同劑型藥物及相似藥名藥物沒有進行相互的交流、學習。

2.4.5 工作任務因素 本組中7起給藥錯誤發生在節假日，因節假日排班護士人員比工作日少1～2人，住院床位數節假日與工作日一致，門診患者節假日與工作日相比，增加10.75%(排除春節3 d),節假日護士工作任務加重。

2.5 確定根本原因 采用“5Why”方式找出根本原因。根本原因為：醫療組醫囑核對流程欠完善;口頭醫囑制度可操作性不夠；中藥房發藥核對流程不規范；醫院沒有住院患者自備藥管理制度；對醫務人員藥物、各項制度的強化培訓不夠；醫務人員之間溝通渠道不通暢；對減少醫生開具醫囑、執行醫囑人員核對藥物、發藥時的干擾，醫院沒有相關制度；節假日沒有做到同質化排班，雙休日、節假日醫務人員減少； 給藥錯誤上報制度落實監督不夠，存在漏報現象；信息化支持不全面。

2.6 改善要求及執行改善措施

2.6.1 完善醫囑及給藥相關制度 用藥過程醫生新開醫囑，上級醫生核對后需電腦確認，上級醫生新開醫囑由同一醫療組醫生核對確認；規范口頭醫囑制度，規定醫生只可在緊急搶救、無菌操作下達口頭醫囑，緊急搶救時醫生下達口頭醫囑，護士復述1遍，醫生確認后執行，醫生無菌操作時下達口頭醫囑，護士復述1遍并記錄，醫生確認后執行；中藥房發藥的信息化流程中在藥物標簽上顯示發藥者、核對者工號；制定住院患者自備藥管理制度，醫護人員全面了解患者入院前用藥情況，告知患者停用所有自備藥物，由醫生開具醫囑后，護士每餐發送；建立自給藥(外涂藥、滴鼻藥及滴眼藥等)登記表，每次使用由護士確認并簽名。

2.6.2 加強培訓和考核 工作3年以下的護士給藥錯誤發生率較高[3，4]。在護理部制定的院科二級低年資規范化培訓計劃中，加入藥理學、新藥、特殊藥物、高危藥物、搶救藥物知識，用藥、退藥制度，風險規避，評判能力等內容，采取統一面授、網上授課、晨會講解、科務會學習等形式，由科室、護理部雙重考核，成績排名公布。

2.6.3 建立有效溝通機制 溝通不良已成為醫院不良事件的主要原因之一[5]。在“無懲罰性制度”的基礎上，建立醫護技之間的“溝通記錄本”，病房醫生、病房護士、病區藥房、門診藥房、門急診護士各有1本用藥溝通記錄本，登記內容為醫護技發現并杜絕的給藥錯誤；RCA小組每月統計，并與相關科室的主任、護士長及當班醫生、藥劑師、護士一起討論、協調，作為安全隱患逐條分析；藥劑科每月派專人到用藥科室對臨床醫生、護士進行訪談并查檢藥物管理情況；建立藥劑科與臨床科室有效溝通制度，對新藥、特殊藥物及劑型不同、藥名相似、包裝相似等藥物及時交流；良好的醫護溝通還強調醫生在開立醫囑和處方時，避免使用縮略詞和易混淆的詞，以免造成歧義導致醫護技給藥錯誤[6]。

2.6.4 減少干擾因素 科主任、護士長在醫生開醫囑及護士處理醫囑、核對、給藥等期間盡量不布置工作；患者及家屬的宣教安排時間集中、及時完成，減少頻繁的干擾；工作中斷時做好記號；醫護人員重要的個人原因，及時告知科室管理者，予適當安排。

2.6.5 工作任務分配做到同質化 科主任、護士長科學排班，避免節假日、雙休日工作人員減少現象；醫院加大力度招收醫護人員，以逐漸解決人力資源不足問題。

2.6.6 完善開發信息化平臺 計算機醫囑錄入系統增設藥物配伍禁忌欄、藥物超量提示、高危藥物提示、溶媒選擇等內容，及時發布新藥說明書電子版，為在確定醫囑合理性提供理論依據[7]；完善過敏藥物處理流程，新開醫囑前，醫囑錄入系統均有提示“該患者是否有過敏藥物及皮試陽性藥物”，如已輸入過敏藥物及皮試陽性藥物，不能再輸入相關藥物，杜絕了再次應用相關過敏藥物的錯誤，發揮計算機的屏障作用。

2.6.7 加強對給藥錯誤上報制度的監測 雖然實施無懲罰不良事件上報原則，仍有科主任、護士長不愿意暴露科室弱點，管理者加強對科室醫生、護士的訪談力度，實時了解各科室的不良事件發生情況，如發現漏報、隱瞞不報予院內網通報，對不良事件上報完善的科室予獎勵，作為硬性條款列入考核方案，推進無懲罰原則的實施[8]。

3 體 會

應用RCA分析醫護技耦合性給藥錯誤，是提高醫療安全的有效保證。管理者要轉變管理理念，由“人不應該出錯”轉變為“人容易出錯”“過錯在系統”，找出潛在的不良流程設計、不完善的組織管理制度、有缺陷的計算機系統、不完整的培訓考核體系等系統因素，加強對系統改進、流程優化、團隊協調、部門溝通。在多部門參與配合下，通過制訂各部門標準作業流程、完善管理制度、構建安全有效的工作環境、推出高效全面的教育計劃等整改策略，將人為的錯誤降至最低。2013年1月至6月，醫護技耦合性給藥錯誤上報7起，將再次應用RCA追溯系統的失誤，使給藥不良事件管理持續改進，保障患者安全。

參考文獻：

[1] 張文嫻，崔妙玲，應燕萍.構建醫院護理差錯及不良事件報告系統的研究進展[J].中華護理雜志，2008,43(12):1142-1144.

[2] 王浣沙.醫護耦合性差錯及防范對策[J].中華護理雜志,2000,35(4)：227.

[3] 王浣沙.醫護耦合性差錯的研究與展望[J].中華現代護理雜志，2009，15(36)：3837-3842.

[4] Sheu SJ,Wei IL,Chen CH,et al.Using snowball sampling method with nurses to understand medication administration errors[J]. J Cline Uurs,2009,18(4):559-569.

[5] 應向華，陳英耀，陳潔，等.醫院風險管理中的風險范疇 [J].中國衛生質量管理，2005，12(4)：3-5.

[6] Turkoski BB.Improving patient safely by improving medication communication[J].Orthop Nurs,2009,28(3): 150-152.

[7] 諸葛英,吳麗仙,呂麗華.信息平臺在提高護士識別不合理醫囑能力中的體會[J].護理與康復,2012,11(8):784-785.

[8] 徐春,徐紅燕.無懲罰原則在護理不良事件管理中的應用體會[J].護理與康復,2009,8(6):523-524.