新生兒胃穿孔13例的圍手術期護理

葉 娟,朱海虹,程曉英,朱麗琴,何碧云

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院,浙江杭州 310003;2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院,浙江杭州 310003)

新生兒胃穿孔多為先天發育缺陷導致胃壁肌層薄弱或缺損所致，發病率低，占新生兒外科急診的2%～3%，但發病急、進展快，可引起嚴重的呼吸、循環障礙，病死率高達50%～80%[1]。早期診斷，及早手術治療，并予精心的圍手術期護理，是患兒存活的關鍵[2]。2009年1月至2013年6月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院NICU收治新生兒胃穿孔13例，均行手術治療，現將圍手術期護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例,男8例，女5例；日齡2～8 d；體重1.2～3.7 kg；早產兒3例，足月兒10例；因拒奶、嘔吐、腹脹等急診收治入院，均有不同程度的水、電解質紊亂，其中5例呈休克狀態；腹部立位X線攝片檢查均顯示膈下游離氣體，其中9例胃泡未顯影；腹部B超檢查顯示11例氣腹。

1.2 手術方法 13例患兒入院4～17 h在全身麻醉下行手術治療，其中4例行單純穿孔修補術、9例行破裂處不良組織切除及胃壁修補，并用大量等滲鹽水沖洗腹腔；1例患兒術后并發腸黏連，再次行腸黏連松解術

1.3 結果 手術經過順利，1例早產兒因術后并發Ⅲ度顱內出血，家長放棄治療自動出院，余12例治愈出院。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 密切觀察病情 早期診斷對新生兒胃穿孔的預后至關重要，>12 h存活率僅為25%[3]。新生兒尤其是早產兒，出生后突然出現進行性腹脹，伴嘔吐、呼吸困難和紫紺，應高度考慮本病，立即予X線檢查明確診斷[4]。本組患兒腹脹進行性加劇，6例患兒嘔吐咖啡色和糞汁樣物，4例患兒腹壁緊張、皮膚發紅發亮、腹壁靜脈顯露，10例患兒入院后行胃腸減壓時自胃管內抽出大量氣體，但腹脹未見緩解，立即行床邊X線和腹部B超檢查，同時請外科會診，在入院1～3 h內明確診斷，并下達手術通知。

2.1.2 完善術前準備 患兒入院時均有不同程度的脫水，心率達170～208次/min，11例血壓平均壓低于其胎齡的5～21 mmHg(正常值為胎齡+1～2),5例患兒呈休克狀態，其中1例出現DIC傾向，穿刺點出血難止，PT、KPTT時間延長，7例患兒血氣分析顯示代謝性酸中毒。患兒均置于輻射床上，提供各臟器功能監護；在心功能允許的情況下積極補液，由于細菌和內毒素的吸收易引起膿毒敗血癥，故早期不宜行中心靜脈置管，避免細菌定植于導管上，可選擇粗、直、容易穿刺的腋靜脈，本組患兒予腋靜脈置管，其中5例雙側腋靜脈置管；對酸中毒患兒用2∶1液(2份等滲鹽水和1份1．4%的碳酸氫鈉)20 ml/kg，30 min泵入擴容及糾正酸中毒，其他患兒用等滲鹽水20 ml/kg,30 min 泵注擴容；對DIC傾向患兒予凝血酶原復合物150 IU靜脈注射；患兒均用美洛培南抗感染，結合病情給予全血、血漿和白蛋白，提高對手術的耐受性；給患兒留置導尿，密切觀察尿量；在搶救的同時備皮、備血。

2.1.3 減輕腹脹 進行性腹脹是胃穿孔的主要體征，因膈肌上抬壓迫肺部繼而影響呼吸[5]，患兒入院時呼吸快達66～88次/min，其中9例經皮氧飽和度(SpO2)為65%～87%，伴有口周紫紺。立即予禁食，持續胃腸減壓，每4 h抽吸胃腸道內積氣、積液，減少反流和誤吸；抬高床頭20～30°，使膈肌下降，有助于增大胸腔容量，同時減輕腹腔內臟對心肺的壓力，可使呼吸困難減輕[6]；保持患兒安靜，減少氣體吸入，遵醫囑予苯巴比妥鎮靜和嗎啡鎮靜鎮痛；避免正壓供氧，如皮囊加壓給氧和持續呼氣末正壓通氣(CPAP)，以免更多的氣體和胃內容物進入腹腔，加重呼吸困難；對腹脹明顯的患兒行腹腔穿刺，可減輕腹脹、改善呼吸、減少毒素的吸收，為防止腹腔壓力迅速下降，加重休克，在抗休克治療開始后緩慢抽吸，每次30 ml/kg[7]，抽吸期間和穿刺后嚴密監測呼吸、心率、血壓、SpO2的變化。本組7例用苯巴比妥鎮靜，1例呼吸機支持治療患兒用嗎啡鎮靜鎮痛,使用后患兒均轉安靜；5例用改良鼻導管吸氧，2例用面罩吸氧，2例用呼吸機支持通氣,SpO2上升至84%～97%；3例行腹腔穿刺抽氣，腹脹、呼吸困難癥狀較穿刺前明顯緩解。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 術后繼續控制休克、抗感染，根據血氣分析結果糾正酸堿失衡，靜脈用奧美拉唑或雷尼替丁抑制胃酸分泌；每8 h監測血糖；注意保暖，維持正常體溫，記錄24 h出入量。本組11例出現應激性高血糖，血糖9.3～18.8 mmol/L，經補液和下調進糖速度后，10例患兒術后8～26 h血糖降至正常，1例患兒加用胰島素0.02 U/(kg·h)后降至正常；患兒有不同程度水腫，其中3例有新生兒硬腫癥，經輸注血漿、白蛋白、靜脈營養等綜合治療后消退；患兒體溫均正常。

2.2.2 胃管和引流管護理 胃修補術中放置胃管和腹腔引流管。胃管起支撐和引流作用，妥善固定，防止滑脫，避免再次插管造成機械損傷；每4 h抽吸胃內容物，抽吸時用20 ml注射器，緩慢、輕柔抽吸，遇有阻力時可輕輕旋轉胃管調整位置或注入2～3 ml等滲鹽水沖洗后再抽吸，切勿盲目用力損傷胃壁；胃管內持續有新鮮血性液體引出，可繼續靜脈注射凝血酶原，同時予凝血酶200 U加入等滲鹽水5 ml自胃管內每4 h注入1次，每次注入前將胃內容物抽盡。腹腔引流管接負壓吸引球引流，當吸引球內充滿氣體和液體時打開流出孔擠出氣體和液體，使吸引球呈負壓狀態；每8 h統計引流量，為補充繼續損失量提供依據；注意觀察引流液顏色和性狀，如腹腔引流液呈糞渣樣、血常規顯示白細胞升高，作血培養顯示陰性，可在消毒引流球流出孔后取引流液送培養。本組1例患兒術后胃管內持續有新鮮血性液體引出，經上述處理后出血在術后18 h得到控制；1例患兒術后持續低熱，腹腔引流液呈糞渣樣，在消毒引流球流出孔后取2 ml引流液送培養，顯示溶血葡萄球菌陽性，加用萬古霉素后感染得到控制。

2.2.3 抗休克治療護理 胃穿孔患兒術前均有不同程度的休克癥狀，加之手術中失血、失液，術后抗休克治療仍是關鍵。每30 min監測血壓、心率，觀察尿量變化，若出現血壓下降、心率加快、尿量減少，及時報告醫生。本組患兒術后心率達182～204次/min，持續有創血壓監測平均壓低于其胎齡的8～11 mmHg，遵醫囑抗休克治療，對合并酸中毒的患兒用2∶1液擴容糾正酸中毒，其余患兒用等滲鹽水補充血容量，經積極補液治療，10例患兒6～12 h后血壓、心率恢復正常，3例患兒加用10～20 μg/kg多巴胺泵注維持治療后血壓升至正常。

2.2.4 營養支持 手術后及時補充營養，能使機體盡快保持正氮平衡，減少感染和并發癥的發生，利于切口愈合。術后早期患兒均禁食，完全胃腸外營養，靜脈營養液24 h勻速經輸液泵輸入；感染控制的患兒，水腫消退后予PICC置管，待腸蠕動恢復后行腸內營養。患兒術后6～9 d開始首次喂養，從低濃度、小劑量開始，奶量根據喂養耐受程度逐漸增加，行壞死胃壁切除的患兒術后胃容量減小，加奶應謹慎；體重不足1.5 kg的早產兒予鼻飼喂養，經鼻插5號胃管，在喂奶前回抽殘留奶觀察其顏色、性狀和量，當胃內潴留量超過喂入總量的50%時應停喂，超過20%～50%，喂入量為總量減去殘留量，觀察2～3 d無異常后拔除胃管；嚴密觀察有無嘔吐、腹脹和反流情況，對手術14 d后仍出現吐奶和腹脹的患兒，請外科醫生會診，必要時剖腹探查；對并發胃食管反流的患兒，予半臥位、口服奧美拉唑。本組3例早產兒行鼻飼喂養，2例未出現嘔吐、腹脹和反流情況，1例手術第14天仍出現吐奶和腹脹，經外科會診后行剖腹探查發現并發腸黏連，予黏連松解，經禁食、補液和抗感染等治療后好轉；3例患兒并發胃食管反流，經上述對癥處理后好轉。

2.3 出院指導 指導家長喂養方法，少量多餐，喂奶前后注意觀察有無嘔吐、腹脹情況，如有異常及時到醫院就診；出院后1、3、6個月復查，觀察患兒生長發育情況。

3 小 結

胃穿孔是新生兒外科急癥，病情兇險。護理重點是術前密切觀察病情，早期確診，完善術前準備，及時行胃腸減壓，減輕腹脹；術后做好一般護理，重視胃管和腹腔引流管護理，加強抗休克治療護理，注重營養支持及出院指導，以提高手術治療成功率。

參考文獻：

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