老年急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔患者的圍手術(shù)期護(hù)理

陳蓓蓓，周 潤(rùn)，劉慶華

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000)

室間隔穿孔(VSR)在急性心肌梗死(AMI)后的發(fā)生率約為1%～2%，若不進(jìn)行及時(shí)的治療，24 h和1周內(nèi)的死亡率分別達(dá)24%和46%[1]。VSR在老年及高血壓患者中容易發(fā)生，且77%患者發(fā)生于AMI第1周內(nèi)[2]。老年患者心功能差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，AMI并發(fā)VSR，病情更加兇險(xiǎn)，死亡率高，預(yù)后極差[2]。目前外科手術(shù)是重要治療手段[3]。2010年1月至2012年6月，本院心臟監(jiān)護(hù)室收治5例AMI并發(fā)VSR患者，現(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，其中男4例、女1例；年齡61～77歲,平均年齡69.8歲；心電圖及心肌酶學(xué)檢查均符合典型的心肌梗死；發(fā)病后1～3 d查體發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第3～4肋間聞及3/6～4/6級(jí)響亮粗糙的收縮期雜音，超聲心動(dòng)圖顯示伴室壁瘤形成，其中1例伴有重度三尖瓣反流；心功能NYHA分級(jí)[4]，Ⅱ級(jí)1例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)1例；術(shù)前均行冠脈造影術(shù)，顯示3支病變2例、2支病變3例；合并高血壓病2例、高脂血癥1例、脛前動(dòng)脈閉塞1例。

1.2 手術(shù)方法 在全麻、中度低溫、體外循環(huán)下進(jìn)行VSR修補(bǔ)+室壁瘤切除術(shù)，其中4例同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，1例因三尖瓣重度反流，同期行三尖瓣成形術(shù)。

1.3 結(jié)果 術(shù)中發(fā)現(xiàn)室間隔缺損2處2例、1處3例；手術(shù)均順利進(jìn)行，術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸8～40 h，均順利脫機(jī)；1例因脛前動(dòng)脈閉塞，術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚淤斑，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。患者康復(fù)出院后均按時(shí)門(mén)診隨訪2～15個(gè)月，心功能恢復(fù)至I級(jí)2例、Ⅱ級(jí)3例，無(wú)殘余分流。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 改善心功能 遵醫(yī)囑予多巴胺或多巴酚丁胺改善組織灌注，聯(lián)合硝酸甘油減輕心臟后負(fù)荷，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整血管活性藥物的用量，為了保證穩(wěn)定的血藥濃度，藥物用微泵勻速泵入，使血壓穩(wěn)定在90/60 mmHg左右；AMI并發(fā)VSR患者心室血液左向右分流，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)，迅速出現(xiàn)充血性心力衰竭或心源性休克，因此患者絕對(duì)臥床休息，盡量避免右側(cè)臥位，抬高頭部30～45°，防止膈肌及腹腔臟器上移影響心肺功能，減少回心血量，同時(shí)有利于減少心室內(nèi)血液的左向右分流；立即吸氧，氧流量3 L/min；遵醫(yī)囑用強(qiáng)心劑、利尿劑，嚴(yán)格控制24 h出入量，以免加重心臟負(fù)擔(dān)；避免便秘，減少用力排便，必要時(shí)給予通便藥物；盡量減少不必要的監(jiān)護(hù)設(shè)施及各種機(jī)器噪聲等應(yīng)激源；大面積心肌梗死及病情嚴(yán)重者，往往疼痛劇烈，及時(shí)采取有效止痛治療；加強(qiáng)病情觀察，及早發(fā)現(xiàn)亞急性心臟破裂的征兆，預(yù)防心臟破裂(cardial rupture,CR)的發(fā)生。本組2例患者并發(fā)嚴(yán)重心源性休克，緊急施行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)后血流動(dòng)力學(xué)改善；1例因心功能惡化，于AMI后5 d行急診手術(shù)。

2.1.2 加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè) 患者入住監(jiān)護(hù)室后，立即床旁監(jiān)測(cè)全導(dǎo)聯(lián)心電圖，以后每日定時(shí)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)床邊心電圖。本組3例患者出現(xiàn)室性早搏，未使用抗心律失常藥而緩解。

2.1.3 心理護(hù)理 AMI伴VSR是急性事件，患者心理壓力大，出現(xiàn)緊張、焦慮、疑慮、抑郁等情緒，因此，加強(qiáng)心理護(hù)理尤為重要。護(hù)士主動(dòng)與患者溝通，有計(jì)劃進(jìn)行健康教育，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使其消除緊張、焦慮情緒，保持心情舒暢，減少心臟做功；向患者介紹手術(shù)成功的病例，使患者以積極態(tài)度接受手術(shù)治療。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 患者術(shù)后送回監(jiān)護(hù)室，每小時(shí)觀察記錄生命體征的變化，有特殊變化報(bào)告醫(yī)生處理；監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無(wú)心律失常及ST段、T波改變及Q-T間期延長(zhǎng)，注意有無(wú)U波出現(xiàn)，術(shù)后前3 d，做全導(dǎo)聯(lián)心電圖2次/d，若疑有再發(fā)心肌梗死，隨時(shí)做全導(dǎo)聯(lián)心電圖；加強(qiáng)水電解質(zhì)、酸堿平衡及心肌酶學(xué)的監(jiān)測(cè)，保持血清鉀在4.0～5.0 mmol/L[4]；術(shù)后預(yù)防性使用心外膜起搏器，做好參數(shù)記錄。本組3例患者出現(xiàn)室性早搏，1例患者出現(xiàn)快速性心房顫動(dòng)，1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)短暫性室性心動(dòng)過(guò)速，按醫(yī)囑分別予靜脈補(bǔ)鉀和使用乙胺碘呋酮后好轉(zhuǎn)。

2.2.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)護(hù)理 術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)用Swan-ganz導(dǎo)管可監(jiān)測(cè)心排出量、心排指數(shù)、體循環(huán)阻力、肺循環(huán)阻力、中心靜脈壓等指標(biāo)。術(shù)后按病情需要，及時(shí)應(yīng)用Swan-ganz導(dǎo)管測(cè)定各項(xiàng)數(shù)值,正確記錄血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)變化；每次測(cè)壓前調(diào)整零點(diǎn)，保證監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的正確性；嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，妥善固定導(dǎo)管，防止移位或脫出；注意穿刺部位有無(wú)紅、腫、熱、痛或不明原因體溫升高，留置時(shí)間超過(guò)72 h，常規(guī)拔除導(dǎo)管并送檢。

2.2.3 呼吸道護(hù)理 老年患者通氣阻力明顯增強(qiáng)，肺順應(yīng)性降低，排痰功能降低，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，能夠有效減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。氣管插管期間保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，評(píng)估氣管插管位置，避免插管深度不適引起的通氣功能障礙；按需吸痰，吸痰前后注意充分給氧；做好口腔護(hù)理，用口泰液擦拭口腔2次/d；監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置；氣管插管拔除后，采用5～10 ml等滲鹽水加15 mg鹽酸氨溴索進(jìn)行氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入3次/d；指導(dǎo)患者正確咳嗽、咳痰方法，進(jìn)行胸部物理治療以及時(shí)排出痰液，避免低氧血癥的發(fā)生。本組患者用呼吸機(jī)時(shí)間8～40 h，均順利撤離呼吸機(jī)，未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥，未行2次氣管插管。

2.2.4 切口護(hù)理 本組使用大隱靜脈、乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作冠狀動(dòng)脈旁路移植材料，患肢用彈力繃帶加壓包扎；抬高、按摩患肢；每小時(shí)觀察肢端顏色、溫度及有無(wú)腫脹等，注意切口有無(wú)滲血、滲液，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；術(shù)后24 h解除彈力繃帶，切口用碘伏換藥 2次/d，保持干燥，避免感染。本組患者切口未出現(xiàn)異常情況。

2.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.1 低心排綜合征(LOS) 與前負(fù)荷、心肌收縮力、心率或后負(fù)荷等有關(guān)，心律失常可加重和誘發(fā)LOS。術(shù)后觀察患者有無(wú)末梢灌注差、面色蒼白濕冷、心率增快、脈搏細(xì)速、中心靜脈壓升高、血壓下降、氧合差、少尿甚至無(wú)尿、代謝性酸中毒等低心排表現(xiàn)，密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)；加強(qiáng)水、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，保持酸堿平衡；補(bǔ)充血容量時(shí)，控制輸液速度在2 ml/(kg·h)，以免快速輸液加重心臟負(fù)擔(dān)[5]；術(shù)后常規(guī)使用心外膜臨時(shí)起搏器，做好參數(shù)的交接和記錄，觀察起搏器是否正常工作；應(yīng)用顏色區(qū)分升壓、降壓藥物和普通輸液藥物，不同藥物分開(kāi)使用靜脈通路，分色標(biāo)識(shí)，嚴(yán)格做到雙人“三查七對(duì)”,避免人為應(yīng)用不當(dāng)造成循環(huán)紊亂。本組2例患者術(shù)后出現(xiàn)LOS，按醫(yī)囑用硝普鈉和多巴胺以改善血流動(dòng)力學(xué)、穩(wěn)定心功能，經(jīng)及時(shí)治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.2 圍手術(shù)期心肌梗死(perioperative myocardic infarction，PMI) PMI發(fā)生主要原因?yàn)檠軜蛭呛峡诓煌〞场⒆枞靶g(shù)中心肌保護(hù)不好、血壓不平穩(wěn)等，臨床表現(xiàn)與梗死范圍有關(guān)，梗死范圍大伴有LOS的表現(xiàn)。有研究表明[6]，PMI將增加手術(shù)死亡率、降低遠(yuǎn)期生存率。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)肌酸激酶(CK-MB)的變化，當(dāng)CK-MB超過(guò)正常上限10倍或超過(guò)5倍伴有新Q波，可提示PMI[7]；術(shù)后3 d內(nèi)床旁心電圖檢查2次/d，術(shù)后7 d 內(nèi)床旁心電圖檢查1次/d，與術(shù)前心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖改變，必要時(shí)配合醫(yī)生做好急診冠脈造影，檢查血管橋情況；因血流動(dòng)力學(xué)影響的嚴(yán)重心肌梗死，必須使用藥物或行IABP支持治療；對(duì)伴有持續(xù)室性異位心律患者，遵醫(yī)囑用利多卡因、口服抗心律失常藥物。本組1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)短暫室性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)補(bǔ)鉀及應(yīng)用乙呋碘胺酮后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 出血 與術(shù)中止血是否徹底、體外循環(huán)后肝素的中和是否完全以及患者凝血機(jī)制是否健全密切相關(guān)。加強(qiáng)引流管護(hù)理，確保管道通暢，觀察引流液的量、色及性狀，如引流液超過(guò)200 ml/h連續(xù)3 h或短時(shí)間大量鮮紅血性液流出，警惕活動(dòng)性出血的可能[8]，如原來(lái)存在的顯著出血突然終止，且伴有隨著呼吸變化而出血的低心排和低血壓，往往是心臟壓塞的可靠征象，立即協(xié)助醫(yī)生做好床旁超聲檢查以便確診，同時(shí)做好緊急開(kāi)胸手術(shù)相關(guān)設(shè)備和器械物品的準(zhǔn)備。本組患者均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血。

2.3.4 下肢靜脈血栓形成 老年患者術(shù)后更為多見(jiàn)，且年齡越大，發(fā)病率越高。術(shù)后臥床期間，每2 h更換1次體位，抬高下肢20～30°，盡量避免膝下墊枕、過(guò)度屈曲，影響靜脈回流，術(shù)后24 h開(kāi)始做下肢抬高訓(xùn)練；術(shù)后8～10 h若胸管引流液<30 ml/h，遵醫(yī)囑予肝素微泵輸注抗凝治療，每4～6 h監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間， 維持活化部分凝血活酶(APTT)時(shí)間在50～80 s；觀察取靜脈側(cè)肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚的顏色、溫度及有無(wú)腫脹，并在足背搏動(dòng)處做好標(biāo)識(shí),與對(duì)側(cè)肢體比較。本組1例患者因脛前動(dòng)脈閉塞，術(shù)后出現(xiàn)下肢皮膚淤斑，給予對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 小 結(jié)

VSR是AMI少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。雖然手術(shù)死亡率高、預(yù)后差，但仍是爭(zhēng)取患者生存的一線希望。護(hù)理重點(diǎn)是術(shù)前注意改善心功能，加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)，做好心理護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)病情觀察，做好血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的護(hù)理、呼吸道護(hù)理、切口護(hù)理，加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，以提高手術(shù)成功率。

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