瘧疾預防的現狀及進展

楊永焱，王秋生

(中國人民解放軍第252醫院創傷二科，河北保定 071000)

瘧疾預防的現狀及進展

楊永焱，王秋生

(中國人民解放軍第252醫院創傷二科，河北保定 071000)

瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的蟲媒傳染病，是最重要的媒介傳播疾病，是全球主要健康問題。2010年，全世界因瘧疾致死人數達120萬以上。理論上，對傳染源、傳播途徑、易感人群這三個瘧疾流行的環節任何一個環節采取有效措施，都能阻斷瘧疾的傳播。然而在實際工作中，由于多種因素影響，任何一個環節都不可能完全阻斷其傳播，因此，目前仍提倡綜合性預防措施。各部門之間與各學科之間的合作對于以環境為基礎的瘧疾控制干預至關重要。

瘧疾；預防；按蚊

瘧疾是一種以按蚊為傳播媒介的蟲媒傳染病，是最重要的媒介傳播疾病，是全球主要的健康問題。瘧疾分布于世界90多個國家和地區，主要流行于非洲、亞洲及拉丁美洲的國家或地區。超過全世界40%的人口(至少24億)受到不同程度的感染瘧疾的風險。2010年，全世界因瘧疾致死人數達120萬以上[1]。

在我國，瘧疾的每年發病率由于得力的防控工作，已從20世紀中期的126.41/10萬降至本世紀初的1.94/10萬[2]；全國各地區除海南省和云南省之外已基本消除惡性瘧[3]。進入21世紀，我國瘧疾疫情又顯現抬頭趨勢，這一方面是由于瘧疾傳播快、易反復，其流行因素復雜，同時也受周邊國家疫情和流動人口的影響的原因。我國2006年報告瘧疾病例64 178例[4]，2007年為50 148例，2008年為26 873例，發病率為2.1/10萬，瘧疾發病率雖持續下降[5-6]，但防控依然面臨嚴峻挑戰。

理論上，對傳染源、傳播途徑、易感人群這三個瘧疾流行的環節任何一個環節采取有效措施，都能阻斷瘧疾的傳播。然而在實際工作中，由于多種因素影響，任何一個環節都不可能完全阻斷其傳播，因此，目前仍提倡綜合性預防措施。

1 傳染源控制措施

1.1 病例發現在瘧疾流行區，加強發熱患者的血液生化檢查工作。對臨床診斷為瘧疾、疑似瘧疾及不明原因的發熱患者，最合適的診斷程序是檢驗厚薄血涂片發現瘧原蟲。快速診斷試劑盒能通過發現瘧原蟲抗原或酵素來診斷絕大部分惡性瘧疾，但其對于瘧原蟲的其他形式效果不確切[7]。發熱患者血液生化檢查在瘧疾疫情監測方面起著非常重要的作用，是瘧疾預防后期進行瘧疾監測、評價以及鞏固和發展防治成果的一項主要工作。

1.2 疫情報告所有的瘧疾病例（包括確診病例、臨床診斷病例和疑似病例）一經發現應根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《傳染病信息報告管理規定》的規定及時報告。有效的疫情報告和監測可以及時準確了解媒介種群密度、人群發病、防治措施落實情況及效果、預測疫情趨勢，為及時調整技術方案、防治策略提供有效依據。

1.3 加強傳染源控制對發現的瘧疾病例，要依照瘧疾防治技術方案，給予規范、及時的治療。對患間日瘧的患者，要給予休止期根治以減少傳染源積累。如出現瘧疾突發疫情，可以根據疫情控制需要在一定范圍內采取預防性服藥措施。

2 媒介控制措施

目前瘧疾媒介控制的最有效的方法是室內滯留噴灑（IRS）和殺蟲劑處理過的蚊帳[8]。在高傳播區和疫情不穩定地區采取殺蟲劑浸泡蚊帳措施，減少人蚊接觸。使用菊酯類殺蟲劑浸泡蚊帳，每年于傳播季節前開展一次，對控制中華按蚊種群密度和瘧疾傳播均具有顯著效果。采用DDT或長效菊酯類殺蟲劑進行室內滯留噴灑[9]，DDT每年噴灑1次，連續使用不超過3年；在傳播季節噴灑菊酯類殺蟲劑1～2次，每次間隔3個月[10-11]。室內滯留噴灑(IRS)和經殺蟲劑處理蚊帳最好應用不同的殺蟲劑類，以減少抗藥性的出現[8]。進行按蚊調查,包括蚊種、種群比例、密度及季節消長、叮人率；有條件的地區還應進行嗜血習性、棲息習性、滋生地以及壽命和自然感染率等項調查，每3～5年進行一次。

針對瘧原蟲的按蚊載體的許多控制策略被證明是有效的，但由于大量應用化學殺蟲劑，開始出現了抗殺蟲劑的蚊子株、耐藥寄生蟲以及其他越來越多的環境、生態、健康的副作用[12]，故而有必要學習從自殺蟲劑使用之前以來的成功與失敗經驗。生物手段的使用被認為是瘧疾根除計劃一個基本組成部分。媒介控制措施一直都是瘧疾的早期發現和治療策略的重要部分[13]；要加強環境治理，疏通溝渠、清理洼地積水，提倡在流行區采用稻田、溝渠等養魚[14]、投放生物制劑，減少蚊蟲滋生，降低按蚊幼蟲密度，繼而減少瘧疾病例數。控制和消除瘧疾需要擴大有效控制瘧疾的干預措施的覆蓋范圍，如殺蟲劑處理過的蚊帳、室內滯留噴灑（IRS）、間歇性預防治療(IPT)、診斷測試和適當的治療。當然，要根據成本效益需要以及基于證據的程序有效性、公平性來決定如何擴大媒介控制措施的覆蓋面[15]。

利用昆蟲病原真菌是一種非常有前途的媒介控制替代措施[16]，綠僵菌、鏈壺菌、白僵菌、蟲霉的真菌物種等真菌并不像其他傳染性病原體那樣需要宿主攝入，它們接觸昆蟲的外部角質層即可感染。這種方式發動感染不僅是實用和易于應用的領域，同時也為目前許多化學殺蟲劑應用提供類似策略。真菌孢子可以在戶外應用形成吸引氣味陷阱，也可在室內的房子表面、棉片上、掛天花板、蚊帳、窗簾等許多表面，并能堅持一兩個月[17-18]。真菌感染可以采取單獨或協同各種殺蟲劑，其中包括DDT，有效對抗耐殺蟲劑蚊子，成為媒介綜合控制或抗殺蟲劑的控制措施的一個主要方法[19-20]。在眾多受試菌中，蘇云金芽孢桿菌(BTI)和球形芽孢桿菌(BS)是最有前途的瘧疾媒介控制細菌株[21-22]。芽孢桿菌處理簡單，可以在當地制造并實際應用，其成本低廉[23]。與化學農藥相比，BTI呈現較快的傳播能力。

3 加強人群防護

在流行區，我們提倡使用紗窗、紗門、蚊帳等防蚊設施，對進入高傳播地區的流動人口，根據需要可采取預防性服藥，一般自進入瘧區前2周開始服藥，持續到離開瘧區6～8周。我國赴利比里亞維和官兵報道在雨季采用懸浮劑滯留噴灑、滅蚊器室外誘殺、長效藥物驅蚊蚊帳、雙層紗簾倒開、分時防護等物理、化學等綜合措施，未行預防服藥的條件下亦能達到有效預防瘧疾感染的效果[24]。目前常使用的預防藥物有氯胍、氯喹、甲氟喹、伯氨喹、乙胺嘧啶、強力霉素、氨苯砜、哌喹、碘胺多辛等[25]。具體使用應根據各地抗性類型、易感者暴露情況和對藥物副作用可接受程度的差異而定。預防服藥主要用于防止重癥瘧疾，普遍而不規則的使用容易加快抗藥性的產生。

4 加強健康教育

在流行地區，要根據當地人群特點、受教育程度及瘧疾防病知識掌握情況，加強對外來人口的檢測，采取群眾喜聞樂見的形式，加強健康教育，普及瘧疾防治知識，提高群眾自我防護和主動參與預防控制工作的意識。社區參與在許多國家成功的瘧疾控制和消除運動中發揮了關鍵的作用，但其更多優點有待進一步認識及充分發揮[26]。

5 瘧疾疫苗

自1942年首次關于瘧疾的細胞免疫和體液免疫反應的報道[27]并表現出樂觀的療效以來，各國一直努力開發有效的候選瘧疾疫苗。但由于瘧原蟲的生活史及抗原成分復雜，人體的免疫系統又有多種作用因子，且不同個體免疫反應也不相同，這些都給瘧疾疫苗的研制帶來了很大的困難，直到今天，仍然沒有可以預防瘧疾的疫苗得到許可[28-29]。2000年以后，歐洲先后推出24個瘧疾疫苗候選抗原，有13個候選疫苗進入一期臨床試驗，其中兩個已在非洲開始進一步的臨床試驗[30]。最先進的瘧疾疫苗RTS已進入三期臨床試驗，預計能夠使兒童急性瘧疾感染的發病率降低50%[31-32]。瘧疾疫苗大致分為十二類[33]：(1)孢子體亞單位疫苗，特別是與CS蛋白質；(2)通過蚊子叮咬或使用注射純化的孢子體誘導輻照孢子體疫苗或減毒基因免疫；(3)DNA和/或病毒載體誘導的抗肝階段或其他生命周期階段寄生蟲的T細胞免疫；(4)使用全血階段瘧原蟲作為免疫原；(5)使用蛋白質輔助制劑降低血液階段的寄生蟲的生長速度的疫苗；(6)使用蛋白(或長肽)輔助制劑誘導血液階段的寄生蟲的抗體依賴性細胞抑制(ADCI)的疫苗；(7)主要對抗血液階段的寄生蟲的基于肽的疫苗；(8)基于寄生蟲的毒素發展的疫苗；(9)寄生蟲附著配體的免疫；(10)使用在胎盤優先表達的寄生蟲抗原在懷孕期間預防瘧疾；(11)性階段的瘧原蟲抗原免疫作為阻斷傳播的疫苗；(12)使用蚊子抗原作為阻斷傳播的疫苗。

隨著惡性瘧原蟲基因組測序的完成，核酸疫苗可在機體中直接表達抗原主基因，針對編碼抗原激發特異性免疫應答，簡化了基因工程疫苗的產生過程，給瘧疾疫苗的研制帶來了新的希望[34]，被認為是進入臨床應用最有希望、最合適和最可靠的新一代疫苗。預計在未來十年內，將會有至少一個獲得許可的疫苗能夠有效對抗瘧疾[33]。

總之，瘧疾的預防需采用綜合措施，才能達到有效的預防。各部門之間與各學科之間的合作對于以環境為基礎的瘧疾控制干預至關重要。

[1]Murray CJL,Rosenfeld LC,Lim SS,etal.Globalmalariamortality between 1980 and 2010:A systematic analysis[J].Lancet,2012, 379:413-431.

[2]焦巖,孟慶躍.我國瘧疾防治形式、政策干預和挑戰分析[J].中國初級衛生保健,2006,20(1):20.

[3]張性益.我國瘧疾現狀及防治[J].應用預防醫學,2008,14(2): 13-16.

[4]周水森,王漪,湯林華.2006年全國瘧疾形勢[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志,2007,25(6):439-441.

[5]周水森,王漪,房文,等.2007年全國瘧疾形勢[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志,2008,26(6):401-403.

[6]周水森,王漪,湯林華.2008年全國瘧疾形勢[J].中國寄生蟲學與寄生蟲病雜志,2009,27(6):455-457.

[7]Lalloo DG,Shingadia D,Pasvol G,et al.UK malaria treatment guidelines[J].Journalof Infection,2007,54:111-121.

[8]Okumu FO,M oore SJ.Combining indoor residual spraying and insecticide-treated nets formalaria control in Africa:a review of possible outcomesand an outl ine of suggestions for the future[J].Malar,2011,28(10):208.

[9]Hassall KA,Chemie V.The chemistry of pesticide:their metabolism,mode of action,and uses in crop protections[M].Weinheim: Deerfield Beach,1982:372.

[10]World Health Organization.Imp lementation of the Global M alaria Control Strategy;Technical Report Series,No.839.World Health Organization[M].Geneva:Sw itzerland,1993:1-62.

[11]中華人民共和國衛生部.瘧疾防治技術方案(試行)[J].中國實用鄉村醫學雜志,2007,14(7):1-3.

[12]Kamareddine L.The biological control of the malaria vector[J]. Toxins(Basel),2012,4(9):748-767.

[13]Konradsen F,vander Hoek W,Amerasinghe FP,et al.Engineeringandmalaria control:learningfrom the past 100 years[J].Acta Tropica,2004,89:99-108.

[14]World Health Organization.M anual on Environmental M anagement for Mosquito Control w ith Special Emphasis on Malaria Vectors; WHO Offset Publication No 66.World Health Organization[M]. Geneva:Sw itzerland,1982:1-276.

[15]White MT,Conteh L,Cibulskis R,etal.Costsand cost-effectiveness of malaria control interventions—a systematic review[J].Malar, 2011,3(10):337.

[16]Scholte EJ,Knols BGJ,Samson RA,etal.Entomopathogenic fungi formosquito control:A review[J].Insect Sci,2004,4:24.

[17]Okumu FO,M adum la EP,John AN,et al.A ttracting,trapping,and killing disease-transmitting mosquitoes using odor-baited stations-the ifakara odor-baited stations[J].Parasites Vectors,2010,3: 1-10.

[18]Thomas MB,Read AF.Can fungal biopesticides controlmalaria. Nat.Rev[J].M icrobiol,2007,5:377-383.

[19]Howard AFV,Koenraadth CJM,FarenhorstM,etal.Pyrethroid resistance in Anopheles gambiae leads to increased susceptibility to the entomopathogenic fungi Metarhizium anisopliae and Beauveria bassiana[J].Malar,2010,9:168.

[20]FarenhorstM,Knols BG,ThomasMB,etal.Synergy in efficacy of fungalentomopathogens and permethrin againstWestA frican insecticide-resistant Anopheles gambiae mosquitoes[J].PLoS One, 2010,11:5.

[21]Charles JF,Nielsen-LeRoux C.Mosquitocidal bacterial toxins:Diversity,mode of action and resistance phenomena[J].M em InstOswaldo Cruz,2002,95:201-206.

[22]Unep ILO.Bacillus Thuringiensis:Environmental Health Criteria; Series No 217 World Health Organization[D].Geneva,Sw itzerland,1999.

[23]Fillinger U,Knols BGJ,Becker N.Efficacy and efficiency of new Bacillus thuringiensis var.israelensisand Bacillussphaericus formu lations Afrotropical Anophelines in Western Kenya[J].Trop Med Int Health,2003,8:37-47.

[24]王秋生,王傳力,房樹志,等.利比里亞任務區維和官兵的瘧疾預防措施的研究[J].現代預防醫學,2011,38(3):550-551.

[25]Anthony MP,Burrows JW,Duparc S,et al.The global pipeline of new medicines for the controland elimination ofmalaria[J].Malar, 2012,11:316.

[26]Atkinson JA,Vallely A,Fitzgerald L,etal.The architecture and effect of participation:a systematic review of community participation for communicable disease controland elimination.Implications formalariaelim ination[J].M alar,2011,4(10):225.

[27]Russell PF,M ohan BN.The immunization of fow ls againstmosquito-borne Plasmodium gallinaceum by injections of serum and of inactivated homologous sporozoites[J].Exp Med,1942,76:477-495.

[28]M eeusen EN,Walker J,Peters A,et al.Current status of veterinary vaccines[J].Clin M icrobiol Rev,2007,20:489-510.

[29]TheraMA,Plowe CV.Vaccines formalaria:how close arewe?[J]. Annu Rev Med,2012,63:345-357.

[30]GeelsMJ,Imoukhuede EB,Imbault N,etal.European Vaccine Initiative:lessons from developing malaria vaccines[J].Expert Rev Vaccines,2011,10(12):1697-708.

[31]Sacarlal J,Aide P,Aponte JJ,etal.Long-term safety and efficacy of the RTS,S/AS02Amalaria vaccine in Mozambican children[J].InfectDis,2009,200:329-336.

[32]Kester KE,Cummings JF,Ofori-Anyinam O,et al.Randomized, double-blind,phase 2a trial of falciparum malaria vaccines RTS,S/ AS01B and RTS,S/AS02A inmalaria-naive adults:safety,efficacy, and immunologic associates of protection[J].InfectDis,2009,200: 337-346.

[33]Adrian VS.Hill.Vaccines againstmalaria[J].Philos Trans R Soc Lond BBiol Sci,2011,366(1579):2806-2814.

[34]Mu J,Awadalla P,Duan J,etal.Genome-w ide variation and identifica-tion of vaccine targets in the Plasmodium falciparum genome[J]. NatGenet,2007,39(1):126-130.

Status and progress of malaria p revention.

YANG Yong-yan,WANG Qiu-sheng.The Second Department of Traumatology,the 252nd Hospital of Chinese PLA,Baoding 071000,Hebei,CHINA

Malaria is an important vector-borne disease w ith anopheles asmedia,and is still amajor health problem worldwide.In 2010,global deaths in children and adults due tomalariawas reported over 1.2million.Theoretically,taking effectivemeasures to any of the three aspects ofmalaria prevalence(the source of infection,transm ission,susceptible populations)can block the spread ofmalaria.However,any part cannot be perfect in actualwork. Therefore,comprehensive preventivemeasuresshould still it isstillbeadvocated.Cooperation between the various departmentsand interdisciplinary isessential for theenvironment-basedmalaria controlinterventions.

Malaria;Prevention;Anopheles

R531.3

A

1003—6350（2014）04—0547—03

2013-08-10)

楊永焱。E-mail：yangyy203@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0210