播散性莢膜組織胞漿菌病一例

陳萬平，薛桂芹，李鵬，易虹

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院心內科1、檢驗科2、血液內科實驗室3，湖北宜昌 443003)

·短篇報道·

播散性莢膜組織胞漿菌病一例

陳萬平1，薛桂芹2，李鵬2，易虹3

(三峽大學第一臨床醫學院宜昌市中心人民醫院心內科1、檢驗科2、血液內科實驗室3，湖北宜昌 443003)

播散性；莢膜組織胞漿菌；莢膜組織胞漿菌病

莢膜組織胞漿菌是溫度依賴型的雙相真菌，在組織中呈酵母型，在室溫和泥土中呈菌絲型，人群普遍易感，特別是免疫功能低下者。我院血液內科近日收治一例最終確診為播散性莢膜組織胞漿菌病患者，現報道如下：

1 病例簡介

患者男，53歲，水泥廠工人。因“高熱、咳嗽、皮膚黃疸、腹脹、呼吸困難”于2013年4月入住我院呼吸內科。查體：體溫39.3℃，多為午后發熱，呈馳張熱型，脈博91次/m in，呼吸26次/m in，腹部超聲提示脾大，最大長徑12.96 cm，實質回聲均勻，胸部CT示左側胸腔積液。血常規：白細胞3.68×109/L，血紅蛋白75 g/L，血小板29×109/L；血生化：總膽紅素149.12μmol/L，直接膽紅素83.47μmol/L，人類免疫缺陷病毒抗體（HIV）陰性。結核桿菌涂片及結核菌素試驗陰性。結核抗體陰性。在外院抗生素治療一周無效。后因血常規三系進行性下降轉入血液科。流式細胞儀淋巴細胞亞群檢測：輔助T細胞(CD3+CD4+)占31.48%，比例偏低，細胞毒T細胞(CD3+CD8+)占43.16%，比例增高。行骨髓涂片檢查發現巨噬細胞吞噬大量成簇真菌，疑為莢膜組織胞漿菌。后經血培養及骨髓培養鑒定為莢膜組織胞漿菌。采用兩性霉素B及對癥支持治療的綜合方案約3 d后，終因呼吸衰竭而死亡。

2 結果

2.1 骨髓涂片瑞氏及糖原(PAS)染色瑞氏染色：骨髓增生明顯活躍，吞噬細胞易見，吞噬細胞內外可見成簇成堆或散在分布的圓形或卵圓形孢子，大小基本一致。孢子一端鈍圓，另一端略尖，染深紫色。孢子內胞漿多集中于一端，染灰藍色，孢子外周邊緣有一較厚未著色莢膜。PAS染色：鏡下可見卵圓形酵母樣真菌，大小較一致，吞噬細胞內外均可見，無臘腸狀細胞，胞壁紅色且清楚連續，亦無橫膈可見，胞內容物未見著色。

2.2 骨髓及外周血培養雙相培養瓶35℃培養生長緩慢，第8天培養液中可見灰白色顆粒沉于底部，瓊脂上長有灰白色邊緣不齊的菌落，涂片可見菌絲和孢子。轉種至35℃哥倫比亞血瓊脂培養呈酵母相，8～10 d后呈褐色酵母樣菌落，涂片為酵母樣孢子。將血平板置于25℃培養返回至菌絲相。在沙保弱培養基上25℃20 d，涂片可見梨形厚壁孢子和齒輪狀大分生孢子。25℃尿素酶試驗5 d左右出現弱陽性。

3 討論

莢膜組織漿菌病（Histop Lasmosis，HP）是由莢膜組織胞漿菌引起的深部真菌感染，主要侵犯肺組織和單核-巨噬細胞系統。通常分為4種：無癥狀型、急性肺型、慢性肺型和播散型。常見的臨床表現為發熱、畏寒、呼吸困難，淺表淋巴結腫大，進行性肝脾腫大，黃疸，全血細胞減少等。患者常常起病急，病情兇險，特別是播散型的患者病死率極高。因此發病率極低而臨床醫生認識不足，導致收治初期極易誤診為傷寒、結核等疾病。臨床醫生早期正確的診斷，及時加以抗真菌治療有利于最大限度地挽救病患生命。細菌培養雖是檢測的金標準，但從采集標本培養到最后得出結論需時較長，一般需要2～3周，往往延誤治療。所以方便快捷的實驗室檢查協助盡早診斷是提高治愈率的關鍵。此例患者因為黃疸、全血進行性下降，為排除血液系統方面的疾病做了骨髓涂片檢查。隨后在骨髓涂片中發現病原體，懷疑為莢膜組織胞漿菌感染，從而引起臨床高度重視，在等待骨髓培養結果過程中已盡早使用抗真菌藥物治療，控制感染，后經細菌培養確診。說明骨髓涂片檢查在莢膜組織胞漿菌病的早期診斷上發揮著重要的意義和作用。不過應與馬爾尼菲青霉菌、黑熱病病原體杜氏利氏曼原蟲相鑒別。三者因在骨骼涂片中通常都位于吞噬細胞胞漿內，且形態、大小均較接近而極易混淆。馬爾尼菲青霉菌大小不一[1]，臘腸狀，有1～2個紫紅色小核，且中間可見一淺染的橫膈膜。杜氏利氏曼原蟲內有一個圓形或橢圓形的核，核旁有一個小而深染的動基體。而組織胞漿菌內容物不著色，無臘腸狀細胞，無橫膈。有學者提出鑒別此三者最簡單的方法是糖原（PAS）染色[2]。此例患者因病程長，入院后病情急重，血液三系進行性下降，黃疸進行性升高，出現胸腔積液而失去了最佳治療機會。但此病例給我們的思考是，對于近期外出人員、免疫力低下人群、HIV感染者、持續性高熱、黃疸、全血細胞減少、抗生素治療無效的患者應考慮有深部真菌感染的可能性，盡早行骨髓涂片排查以明確診斷。

[1]叢玉隆,李順義,疑難病細胞診斷[M].北京:人民衛生出版社, 2008:85-86.

[2]莫武寧,鄧卓霖,甘寶文,等.用糖原染色鑒別骨髓涂片中馬爾尼菲青霉菌、莢膜組織胞漿菌及黑熱病杜利小體[J].臨床檢驗雜志,2002,4(20):228-229.

R379

D

1003—6350（2014）04—0607—02

2013-09-12)

湖北省自然科學基金（編號：2011CDC105）

易虹。E-mail：yhyh1975@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.04.0236