低體重尿毒癥患者藥物不良反應一例

胡白瑛

(柳州市柳鐵中心醫院腎內科，廣西 柳州 545007)

低體重尿毒癥患者藥物不良反應一例

胡白瑛

(柳州市柳鐵中心醫院腎內科，廣西 柳州 545007)

低體重；尿毒癥；藥物不良反應

尿毒癥患者在使用經腎排出的藥物時，應根據內生肌酐清除率相應減量使用，否則易導致藥物在體內蓄積，引起藥物不良反應，甚至中毒死亡。而對于低體重尿毒癥患者，用藥更應謹慎。我院一低體重尿毒癥患者在使用來氟米特、甲氨蝶呤、頭孢吡肟過程中出現嚴重藥物不良反應，報道如下：

1 病例簡介

患者，女性，72歲，因發現“腎功能不全3年，皮膚瘙癢半年”于2007年4月2日入院。3年前，因十二指腸球部潰瘍并出血住院，發現腎功能不全，血肌酐達200μmol/L，血紅蛋白64 g/L，雙下肢浮腫，予利尿、護腎、輸血等治療貧血改善，浮腫消退，監測血肌酐維持在200μmol/L左右，尿量正常。近半年來感皮膚瘙癢，間斷出現皮疹，可自行消退，近2個月來尿量較前減少200～300 ml/d，伴雙下肢浮腫。既往有類風濕性關節炎30余年，現四肢關節畸形，生活不能自理。查體：體溫(T)36.2℃，脈搏(P)88次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)100/60 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，身高152 cm，體重30 kg，營養差，消瘦，貧血貌，雙肺底濕啰音，以右側明顯，四肢指趾關節、腕關節、膝關節、踝關節畸形腫脹壓痛，活動障礙，四肢肌肉萎縮，雙下肢輕度水腫。入院查血紅蛋白44 g/L，血肌酐311μmol/L，尿量1 200～1 800 ml/d，24 h尿肌酐2 015μmol/L。入院后考慮患者腎功能不全。腎功能失代償期為類風濕腎損害所致，四肢關節腫痛，肺部感染，予來氟米特10 mg/d(無負荷量)、甲氨蝶呤10 mg/周抗類風濕治療，左氧氟沙星0.2 mg/d抗感染，同時補鐵，輸血糾正貧血等治療，患者出現惡心納差，考慮與補充鐵劑有關予停用。患者關節腫痛有緩解，肺部啰音減少，貧血改善。約2周后患者出現口腔潰瘍糜爛，骨髓抑制，白細胞2.6×109/L，血小板40×109/L。根據患者血肌酐、身高、體重、24 h尿量、24 h尿肌酐，用公式內生肌酐清除率=24 h尿量× 24 h尿肌酐×1.73/血肌酐×1 440×(身高×體重/3 600) 1/2=3.9 ml/min。考慮患者體重低，消瘦，四肢肌肉萎縮，肌酐達不到707μmol/L，根據內生肌酐清除濾，用KDOQI慢性腎臟病分期判定，該患者已達慢性腎臟病5期，即患者已達慢性腎功能不全尿毒癥期。建議患者血液透析治療，患者家屬堅決拒絕。患者出現口腔潰瘍、骨髓抑制考慮來氟米特、甲氨蝶呤在體內蓄積，導致不良反應，立即停用來氟米特，同時停甲氨蝶呤，予口腔護理，集落刺激因子皮下注射，丙種球蛋白靜點，根據藥敏選用頭孢吡肟抗感染。起初只用0.5～0.75/12 h，療效不理想，后增加到1.0/12 h，約1周后口腔潰瘍愈合，骨髓抑制改善，但患者出現煩躁、呻吟、肌肉顫動、抽搐。考慮頭孢吡肟在體內蓄積產生副作用，立即停用，改肝腎雙排泄的頭孢哌酮1.0/12 h，血液透析等治療，患者癥狀緩解。之后患者定期血透，在血透過程中上感一次，根據藥敏予1/3片復方新諾明2次/d，第二天熱退，一周后上感完全治愈。

2 討論

尿毒癥患者使用藥物時最好選擇非經腎排泄的藥物，因條件限制，無法避免經腎排泄的藥物時應根據內生肌酐清除率相應減量。對于極端體重患者判斷其腎功能水平不能只看肌酐，要根據患者的身高、體重、血肌酐、24 h尿肌酐計算內生肌酐清除率，再根據內生肌酐清除率來判斷患者的腎功能。本例患者一開始診斷慢性腎功能不全腎功能失代償期，用藥未按尿毒癥水平相應減量(來氟米特只減了負荷劑量)，用了10 mg/d，出現了嚴重的副作用：口腔潰瘍、骨髓抑制。有報道來氟米特合用甲氨蝶呤出現類似副作用時來氟米特的用量較大，首劑3 d 50 mg/d而后20 mg/d維持，共用藥13 d時出現[1]。說明本例患者腎功能衰竭，來氟米特經腎排泄的量大大下降，雖然尿量正常，但只有排水功能，排泄其他代謝產物的功能差了，血肌酐雖然只有311μmol/L，其內生肌酐清除率卻為3.9 ml/min。在治療不良反應的過程中因考慮到療效問題，稍增加了頭孢吡肟的劑量(達成人最小劑量)導致了頭孢吡肟在體內蓄積又出現了藥物不良反應：煩躁、肌肉顫動、抽搐等。亦有報道頭孢吡肟1.0/12 h導致尿毒癥透析患者神經系統不良反應，其中表現就有煩躁、肌肉陣攣等[2]。經停用頭孢吡肟，血液透析治療，癥狀很快緩解，后來用藥嚴格按照尿毒癥水平相應減量后未出現副作用。這提示對于低體重慢性腎功能不全患者我們在評判腎功能和用藥上要更為謹慎。

[1]文海泉,周 平,袁朝輝.來氟米特與甲氨蝶呤聯合應用致嚴重毒副作用一例[J].中華風濕病學雜志,2004,8(2):127-128.

[2]王志清.頭孢吡肟致尿毒癥透析患者神經系統不良反應2例[J].藥物不良反應雜志,2010,12(4):284-286.

R692.5

D

1003—6350（2014）02—0294—02

2013-07-23)

胡白瑛。E-mail：hubaiying@sohu.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0115