自發性蛛網膜下腔出血行腰大池置管引流的護理

朱月紅，陳愛琴，陳紅維

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

自發性蛛網膜下腔出血通常為腦底部或腦表面的血管破裂，血液直接流入顱內或椎管內的蛛網膜下腔引起的一組臨床綜合征[1]。清除蛛網膜下腔積血是預防蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的有效手段。腰大池置管持續引流腦脊液是神經外科治療自發性蛛網膜下腔出血的方法，可改善患者的頭痛、高熱以及腦膜刺激征，并可減少繼發性腦積水及腦血管痙攣引起的嚴重繼發性腦損害[2]，具有操作簡便、創傷小、治療效果明顯、可控制引流速度和引流量等優點[3]，且不易引起顱內感染，同時又避免反復腰椎穿刺給患者帶來的痛苦[4]。2012年1月至12月，本院神經外科對57例自發性蛛網膜下腔出血患者行腰椎穿刺腰大池置管持續引流，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組57例，男26例，女31例；年齡13～71歲，平均42歲；均行頭顱CT檢查診斷為自發性蛛網膜下腔出血，有頭痛、高熱，無外傷史，其中頸抵抗、腦膜刺激征陽性46例，伴有高血壓病11例；全腦血管造影(DSA)檢查：動脈瘤47例，動靜脈畸形7例，煙霧病3例。

1.2 治療方法 動脈瘤行開顱手術夾閉或血管內介入栓塞，動靜脈畸形行開顱畸形團切除術；術后給予脫水降顱壓、止血、預防感染、鈣離子通道阻止劑等常規治療。對四腦室有梗阻的6例患者，先行腦室外引流，其余患者在控制顱內壓情況下盡早行腰大池置管引流。以腰3～4或腰4～5椎間隙為穿刺點，用利多卡因局麻，取18 G硬膜外穿刺針沿椎間隙進針，見有腦脊液流出后，將硬膜外導管置人蛛網膜下腔，用敷貼將引流管與脊柱垂直固定，向上延至肩峰旁接無菌、單向引流裝置引流。

1.3 結果 57例患者置管過程順利，無2次置管；引流時間4～14 d；置管期間腦脊液常規顯示白細胞數及紅細胞數逐漸下降、培養均無細菌生長，體溫下降至正常，復查頭顱CT顯示無顱內積氣及腦疝、出血量較前減少；置管拔除后無腦脊液漏發生。按格拉斯哥預后評分(GOS)[5]：恢復良好53例，輕度殘疾2例，重度殘疾1例，植物生存1例。

2 護 理

2.1 置管前護理

2.1.1 心理護理 患者發病急、病情重、腦膜刺激征明顯，且有持續性或反復性頭痛，加之腰大池置管持續引流術為有創操作，患者及家屬往往有緊張和恐懼心理。做好患者及家屬的心理護理，介紹成功病例，講解腰大池置管意義、必要性及可能達到的預期效果，同時將置管危險性及可能出現的情況如感染、堵管、導管脫落等進行客觀解釋，以消除患者不良情緒，取得患者及家屬的配合，并簽署手術知情同意書。

2.1.2 物品及患者準備 物品準備：一次性硬膜外穿刺包1套，引流袋1個，2%利多卡因，2%碘伏，敷貼。顱高壓患者術前30 min快速靜脈滴注20%甘露醇125～250 ml以降低顱內壓，躁動患者使用鎮靜劑，同時常規準備安定及脫水藥物以便置管中急用。

2.2 置管后護理

2.2.1 嚴密觀察意識變化 意識是判斷腦血管痙攣及腦水腫程度、進展的可靠指標，意識變化通常先于瞳孔變化，如果煩躁不安的患者突然安靜，病情好轉后再次出現頭痛、嘔吐、瞳孔、意識改變等，有可能是再次出血或腦血管畸形。本組患者置管后無意識改變。

2.2.2 引流管維護 引流管沿脊柱向上至一側肩胛骨固定，固定時保持引流管有足夠活動長度，避免引流管滑脫，防止引流管打折、受壓；引流袋以扁白帶固定于床頭近側輸液桿上，防止引流袋掉落床下；置管處敷料外以腹帶固定，減少敷料卷邊脫落；搬動患者時，先夾閉開關再搬動，防止引流液逆流；定時觀察置管處皮膚有無發紅、腫脹或穿刺點滲漏、敷料脫開等現象，對煩躁不安不配合治療患者約束肢體、加用床欄。本組患者腰大池置管4～14 d，引流管固定良好，無1例滑脫。

2.2.3 引流速度及拔管指征 引流速度控制在5～10 ml/h，引流袋位置在腦室水平上下10～15 cm調整，若引流袋位置低，可出現顱內低壓性頭痛[6]。當引流出的腦脊液轉清，蛋白含量下降，細胞計數減少，及時拔除引流管，拔管前先試行夾管24～48 h，觀察意識、瞳孔、生命體征的變化，如無異常，可拔出引流管[7，8]，拔管后穿刺點縫合l針，可預防腦脊液漏。本組1例探視家屬擅自調低引流袋位置造成患者顱內低壓性頭痛，護士及時發現調整引流袋位置，控制引流速度，緩解了頭痛；57例拔管后無腦脊液漏發生。

2.2.4 并發癥的預防及護理 腰大池持續引流過程主要并發癥有顱內感染、氣顱、腦疝形成、馬尾或神經根損傷及引流管堵塞、斷裂、殘端留置椎管內等。腰大池置管引流要求病室嚴格空氣消毒，穿刺點用無菌敷料覆蓋并膠帶固定，更換無菌引流袋或放液引流嚴格消毒；每日或隔日1次行腦脊液常規檢查，每周行細菌培養加藥敏試驗，以便及時發現并治療顱內感染；密切觀察病情變化及引流液顏色、性狀，當患者體溫逐漸升高，隨之呼吸、心率增快，血白細胞總數或中性粒細胞增多，引流液有絮狀物并由清變濁，提示發生顱內感染?？刂埔髁考八俣龋X脊液引流速度過快，引流量過多，可導致顱內壓急驟降低，出現腦組織塌陷，橋靜脈受牽拉而撕裂出血，引起顱內血腫、枕骨大孔疝，因顱內壓與外界大氣壓形成負壓梯度，使空氣從漏口進入顱內，引起氣顱及低顱壓綜合征。顱內壓過高患者予緩慢釋放腦脊液，避免引流速度過快致腦脊液壓力梯度差過大誘發腦疝形成。拔引流管時應緩慢旋轉拔出，避免快速牽拉，以免引流管與馬尾或神經根黏連時受牽拉損傷。因腦脊液蛋白含量高、靜電吸附等因素，導致引流管堵塞，可考慮用少量無菌等滲鹽水沖洗，注意壓力不可過大，禁忌抽吸，若引流仍不通暢，需及時拔除引流管。本組患者腰大池置管引流期間未發生與引流相關的顱內積氣、顱內感染、腦疝、腦脊液漏等并發癥。

2.2.5 健康教育 蛛網膜下腔出血易復發，護士告知患者和家屬復發原因和預防復發的方法；恢復期患者有不同程度的肢體功能障礙及語言、智力障礙，做好早期康復訓練健康宣教，講解主動運動的原則是由簡單到復雜、由初級到高級，給予運動方式指導，使患者完成訓練內容。

3 小 結

蛛網膜下腔出血一般量不多，分布彌漫，故其占位效應不明顯，繼發性損害是其致殘的主要原因。早期最大限度地清除積血往往可使患者功能得到最大程度地保留，為后期康復訓練提供良好的基礎。手術可在很大程度上清除積血，但是對于顱底、環池等處的積血，手術往往難以清除干凈，腰大池引流與手術配合，能彌補這一不足，有利于神經功能的恢復，減輕腦膜刺激癥狀。置管引流前做好患者的心理護理及相關準備，置管引流期間密切觀察病情變化，做好引流管維護，控制引流速度，關注拔管指征，加強腰大池持續引流相關并發癥的預防及護理，對患者做好疾病相關知識及功能康復訓練的健康教育，以提高疾病治療效果，降低疾病復發率。

參考文獻：

[1] 王維治.神經病學[M].5版.北京:人民衛生出版社,2005:61-151.

[2] 劉梅花,劉學玲.腰椎置管外引流治療腦室內出血和蛛網膜下隙出血的護理[J].齊魯醫學雜志,2008,23(6):550.

[3] 宋仁興,趙奇煌,楊新乾,等.持續腰大池引流在顱內動脈瘤術后的臨床應用價值[J].中國醫藥導刊,2005,7(2):82-84.

[4] 方軍康,蔣永進,杜朝亮,等.腰大池置管引流治療外傷性蛛網膜下腔出血的作用[J].心腦血管病防治,2009,9(4):305-306.

[5] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，2005：762.

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[7] 劉宏雨.側腦室引流在68例腦室出血患者中的應用及護理[J].中華護理雜志,2005,40(7):516-517.

[8] 屠苗娟.腰大池持續引流78例的護理[J].護理與康復,2011,10(10):861-862.