急性肺血栓栓塞癥29例危險因素分析及護理

嚴 莉，范槐芳，劉嵐英

(杭州市紅十字會醫院，浙江杭州 310003)

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)是臨床肺栓塞癥最常見的類型，病因復雜，臨床癥狀不典型，易造成誤診誤治。急性肺栓塞因延誤治療死亡率高達30%，積極治療死亡率可降低到8%[1]。在診治PTE過程中，護士掌握PTE的各種危險因素，提高識別能力，加強患者的病情觀察，配合醫生積極采取早期干預措施，是降低病死率的關鍵。2005年7月至2012年7月，本院呼吸科住院確診PTE患者29例，現將29例患者發病的危險因素及護理對策報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男20例，女9例；年齡17～87歲，11～60歲15例、61～87歲14例。PTE確診依據中華醫學會呼吸病學分會制定的標準[2]。表現為活動后氣促20例、咳嗽25例、胸痛19例、安靜時呼吸困難16例、心悸12例、發熱10例、咯血18例、驚恐7例、暈厥4例；體格檢查：下肢水腫10例，紫紺8例，聽診呼吸音減弱18例、有濕啰音15例、心率加快12例、有P2(肺動脈瓣聽診區第二心音)亢進14例。

1.2 治療與轉歸 29例患者均符合溶栓標準[3]行溶栓治療。溶栓：重組人組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)50 mg加注射用水50 ml，以靜脈泵靜脈維持注射2 h；尿激酶20萬U/kg×患者體重，加入0.9%氯化鈉溶液100 ml中于2 h內靜脈滴注完畢。溶栓后抗凝：先用低分子肝素鈣注射液0.1 ml/10 kg×患者體重，皮下注射2次/d；加用華法令口服(在使用低分子肝素鈣72 h后)，起始劑量為3.0 mg/d，低分子肝素鈣疊加華法令一起使用，在國際標準化比率(INR)值2～3后停用低分子肝素鈣、單用華法令口服，以后根據測定的INR值動態調整華法令劑量，連續服用3月。經呼吸循環支持及溶栓抗凝治療，治愈24例，有效4例，死亡1例，無嚴重并發癥發生。

2 危險因素分析

PTE危險因素包括任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統內皮損傷和血液高凝狀態的因素，分原發性和繼發性兩類。原發性危險因素由遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現；繼發性危險因素是指后天獲得易發生深靜脈血栓形成(DVT)和PTE的多種病理和病理生理變化，包括骨折、創傷、手術、惡性腫瘤和口服避孕藥等[4]。上述危險因素既可以單獨存在，也可同時存在、協同作用。

2.1 年齡 是獨立的危險因素，隨著年齡的增長，DVT和PTE的發病率逐漸增高。本組發病高峰為61～80歲，占48.3%。

2.2 外傷和手術 外傷導致PTE原因不是很明確，可能為受傷組織釋放的某些物質損傷了肺血管內皮，引起多發性肺微血栓形成。術后發生PTE原因可能與下列因素有關：外科手術對局部組織(包括局部動脈、靜脈)造成不同程度損傷，患者術后臥床使下肢肌肉泵的作用消失，血流減緩，加之手術創傷的修復、凝血功能增強等，易引起下肢DVT，血栓隨靜脈回流至肺動脈而發生PTE，此外，與術后限制抗凝藥物的應用也有一定關系。本組1例胸腹聯合手術、1例髖關節置換術患者，術后1周左右出現PTE；1例脛骨骨折、1例脊柱骨折患者在創傷后5～7 d內出現PTE。

2.3 疾病 DVT和PTE均為靜脈血栓性疾病，屬同一疾病的兩個階段，下肢靜脈血栓存在脫落風險，當血栓隨血流楔入肺動脈，即形成PTE。慢性心肺疾病患者由于低氧導致繼發性紅細胞增多、高碳酸血癥、酸中毒等，使靜脈內皮損傷；長期低氧進一步導致血流速度減慢，靜脈血液淤滯；肺動脈高壓使右心負荷增加，體循環淤血，這些因素均增加了靜脈血栓形成的風險。惡性腫瘤患者發生PTE與其自身血液高凝狀態有關。本組有血栓性靜脈炎15例、慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例、冠心病2例、胰腺癌1例、肺癌1例、糖尿病1例。

2.4 吸毒 吸毒致PTE機理尚不明確，目前研究發現吸毒者多伴有凝血機制異常，表現為纖維蛋白降解產物增高、血小板增多、血小板聚集功能亢進、纖維蛋白溶解低下和高纖維蛋白原血癥等，易導致血栓形成。本組1例患者有吸毒史。

3 護 理

3.1 加強病情觀察 PTE缺乏特異性癥狀和體征，很容易被忽略。護士掌握PTE危險誘因和臨床癥狀，提高對PTE的警惕性，對有手術、外傷及血栓性靜脈炎、COPD、冠心病等疾病患者加強癥狀觀察，注意患者有無活動后氣促、安靜時呼吸困難及咳嗽、胸痛、暈厥等癥狀，發現異常立即報告醫生。對PTE患者持續心電監護，做好生命體征觀察[5]，同時觀察患者胸悶、氣促、胸痛等癥狀改善情況及治療效果。本組病例中，69.0%活動后氣促，86.2%有咳嗽，65.5%有胸痛，55.2%有安靜時呼吸困難，41.4%有心悸，34.5%有發熱，62.1%有咯血，24.1%有驚恐， 13.8%有暈厥，需要特別注意的是，部分患者出現的呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、活動后氣促、心動過速、暈厥等癥狀和體征，多與慢性心肺疾病、手術、惡性腫瘤等基礎疾病的表現相重疊，從而容易誤診。

3.2 溶栓抗凝治療護理 溶栓前予吸氧，了解患者近期用藥情況及有無溶栓禁忌證[6]。溶栓藥物尿激酶現配現用，用酸性溶液稀釋，配好后的尿激酶不要劇烈震蕩。rt-PA使用時將注射小瓶內干粉用注射用水溶解為1 mg/ml濃度，配制的溶液可用等滲鹽水稀釋至1∶5比例，但不能繼續用注射用水或其他含糖溶液(如右旋糖酐)稀釋；為使劑量準確，給藥時用輸注泵或點滴器；不應與其他藥物混合給藥或與其他藥物共用靜脈通路；已配制的溶液在25℃以下環境中避光保存，存放時間<8 h，在4℃冰箱內存放勿超過24 h。低分子肝素鈣應皮下注射，通常選擇腹壁前外側，左右交替注射。華法令的劑量反應(國際標準化比值)變異很大，受許多因素影響，如多種藥物相互作用能增強或減弱抗凝作用，因此需要嚴密監測。溶栓抗凝期間嚴密觀察患者皮膚黏膜、齒齦、胃腸道有無出血，定期復查尿常規、大便隱血試驗、凝血常規，老年高血壓患者觀察其意識變化及有無顱內出血癥狀；備好各種搶救物品及魚精蛋白等對抗藥物。穿刺或注射拔針后局部按壓3～5 min，注意不要用力揉搓，一般以皮膚下陷1 cm為準[7]。本組19例尿激酶溶栓，10例rt-PA溶栓，29例抗凝均先應用低分子肝素鈣，然后聯用華法令片，最后單用華法令片，無大出血發生。

3.3 制動護理 一旦確診PTE，囑患者絕對臥床休息，以防止發生血栓脫落，疾病急性期和溶栓治療期臥床2周，低分子肝素抗凝治療臥床7～10 d，如果確定了PTE部位，可取健側臥位；減少搬運患者，避免突然改變體位使下肢靜脈血栓脫落造成新的PTE；有血栓性靜脈炎患者抬高受累肢體，如果使用枕頭抬高患肢，則應將整個下肢墊起，以防腘窩處受壓；保暖以增加受累區域的血液循環，緩解疼痛，減輕炎癥；部分患者治療后自我感覺良好，過早劇烈活動，護士要及時干預和疏導[8]，告知過早活動可能會引起血栓脫落導致再栓塞，提高患者遵醫性。對伴有DVT患者，嚴禁擠壓、按摩、熱敷下肢，防止血栓脫落，同時抬高患肢30°,以利于靜脈血回流。本組29例患者均行制動護理，未發生再栓塞情況。

3.4 健康教育 溶栓抗凝期間告訴患者服用抗凝劑的重要性，囑患者按時服藥；教會患者預防出血方法，如不要挖鼻、剔牙，選用質軟的牙刷，防止碰傷，不用力咳嗽以免引起咯血；避免食用蘿卜、菠菜、咖啡等食物。指導患者養成科學的生活方式，多食含纖維素食物、水果，多飲水，少食速溶易發酵食品，以免引起腹脹；定時排便，保持大便通暢，排便時切勿用力，如有便秘可應用緩瀉劑或通便藥物。出院前根據患者情況制定活動肢體的時間和方法，教會患者收縮腿部肌肉的方法及按摩肢體的方式；合理安排患者復查時間。

4 小 結

急性PTE發病急、病情兇險，外傷、手術及血栓性靜脈炎、COPD、冠心病、惡性腫瘤等是該病常見的危險因素。護士掌握誘發PTE的危險因素及常見癥狀，加強病情觀察，提高PTE的早期確診率；對PTE患者做好溶栓抗凝治療護理、制動護理，加強疾病及生活方式的健康宣教，以提高疾病治療效果，提高患者生活質量。

參考文獻：

[1] 程顯聲.肺血管疾病學[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，1994:179-194.

[2] 中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸病雜志,2001,24(5):259-264.

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[4] 章彤彤，王慧紅，杜于茜.肺血栓栓塞癥的臨床分析和護理策略[J].護理與康復,2012,11(10):948-950.

[5] 劉美蓮,趙菲,邵松玲.肺栓塞病人的急救及護理[J].護理研究,2008,21(7C):1896-1897．

[6] 王吉耀.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:66-67．

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[8] 田勝男.肺栓塞溶栓治療的護理[J].護士進修雜志,2007,22(14):1293-1294.