甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜胸3例的護理

金勇妍，周海燕

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009)

甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)清掃時結(jié)扎淋巴管可導(dǎo)致回流壓增高，加上呼吸或咳嗽造成胸膜腔負壓的雙重作用，可使淋巴液進入胸腔形成積液，造成乳糜胸[1]。甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜胸發(fā)生率1%～3%，一旦出現(xiàn)會導(dǎo)致嚴重后果[2]。大量乳糜液能夠直接壓迫肺及心臟，影響肺及心臟功能導(dǎo)致低氧血癥、心律失常等，大量蛋白質(zhì)、電解質(zhì)及脂溶性維生素隨著乳糜液的丟失，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況惡化及電解質(zhì)紊亂，乳糜液中大量白細胞的喪失導(dǎo)致免疫功能缺陷，使患者易發(fā)生感染[3]。2010年5月至2012年5月，本院外科行甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1 095例，術(shù)后并發(fā)乳糜胸3例，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組3例，均為女性，年齡31～48歲，平均年齡40歲。2例行雙側(cè)甲狀腺切除+雙側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，放置頸部負壓引流管引流；1例行左側(cè)甲狀腺全切+左中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+右側(cè)甲狀腺次全切除+頰部切除術(shù)，放置皮片引流。3例病理報告均為乳頭狀癌，2例淋巴結(jié)陽性、1例淋巴結(jié)陰性。3例患者術(shù)后3～4 d感胸悶，不能平臥，頸部腫脹不明顯，胸腔B超示雙側(cè)胸腔大量積液，行胸腔穿刺引流出大量乳白色液體，胸水乳糜試驗陽性，診斷為乳糜胸。予禁食、全胃腸外營養(yǎng)支持(TPN)治療；2例使用生長抑素3～6 mg+等滲鹽水48 ml，以2 ml/h靜脈維持3～5 d；加強抗生素使用，其中2例靜脈滴注頭孢曲松2 g、2次/d，1例靜脈滴注頭孢唑啉2 g、2次/d；置胸腔引流管引流，當引流液<200 ml/d，給予低脂飲食或素食，逐步恢復(fù)普食。

1.2 結(jié)果 3例經(jīng)治療后引流液迅速減少，胸悶癥狀緩解，體溫正常，胸腔引流管置管5～13 d拔除，患者痊愈出院。

2 護 理

2.1 病情觀察 術(shù)后加強巡視，了解有無胸悶等情況，觀察切口敷料及引流液顏色、量、性狀的變化，特別是進食后引流液的變化，對引流液突然增加，禁食時引流液為淡黃色，進食后引流液為黃白色或乳白色，患者有胸悶主訴，不能平臥，應(yīng)高度懷疑乳糜胸。本組3例患者術(shù)后均有胸悶感，不能平臥，頸部無腫脹，其中2例進食半流質(zhì)后頸部引流管引出乳糜樣液體，主訴胸悶加重，1例進食后頸部引流管無液體引出，3例胸腔B超檢查顯示雙側(cè)胸腔大量積液，即行胸腔穿刺引出大量乳白色液體，胸水乳糜試驗陽性，確診為乳糜胸。

2.2 引流管護理

2.2.1 頸部引流管護理 有效引流可以防止繼發(fā)感染,一定壓力的負壓吸引還可以促使皮瓣緊貼頸部組織,以閉合或縮小漏口,待局部肉芽組織生長后封閉漏口[4]。保持引流通暢，避免引流管折疊扭曲，患者平臥或活動時，引流瓶位置低于放置引流管的位置，避免引流液回流；注意引流液的顏色、量及性狀，引流液<20 ml/d予拔管。本組2例患者術(shù)后在雙側(cè)頸部及正中放置頸部引流管3根，引出淡黃色液體，1例置管8 d后拔除引流管，1例置管10 d后拔除引流管；1例術(shù)后放置皮片引流，術(shù)后第2天出現(xiàn)頸部腫脹，予放置頸部引流管1根，引出乳白色液體，頸部腫脹明顯緩解，置管5 d后拔除。

2.2.2 胸腔引流管護理 保持引流管通暢，定時擠壓引流管，注意觀察水封瓶內(nèi)水柱波動情況；觀察引流液的顏色、性狀、量，并準確記錄；嚴格無菌操作，防止感染；保持管道的密閉性，搬運患者及更換引流瓶時，必須用2把血管鉗雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，同時引流瓶低于膝關(guān)節(jié)，以防引流液回流。3例患者胸腔B超均顯示雙側(cè)胸腔大量積液，行胸腔穿刺，放置胸腔引流管，1例行持續(xù)負壓吸引，負壓在0.02～0.04 kPa，2例胸腔引流管接普通引流袋引流，3例胸腔引流管留置5～13 d順利拔管，拔管后無胸悶主訴，復(fù)查胸腔B超及胸片顯示雙側(cè)胸腔未見明顯積液。

2.3 用藥護理 使用生長抑素可抑制多種胃腸道激素的釋放，抑制胃液、胰液的分泌，抑制胃和膽道的運動，從而抑制腸道吸收，減少腸道淋巴液的生成，最終可減少頸部淋巴漏的流量，促進漏口閉合[5]，有利于乳糜胸的治療。建立單獨的靜脈給藥通路；保持用藥的連續(xù)性，停用藥物時間不超過3 min[6]；嚴格控制輸注速度，當輸注速度>0.05 mg/min時，患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐和胸悶現(xiàn)象；觀察藥物不良反應(yīng)，認真聽取主訴。本組2例患者使用生長抑素3～6 mg+等滲鹽水48 ml，以2 ml/h速度靜脈維持給藥，用藥后2 d患者胸腔引流液明顯減少，用藥過程患者無不良反應(yīng)。

2.4 營養(yǎng)支持

2.4.1 TPN護理 患者因禁食及丟失大量乳糜液可造成血容量減少、電解質(zhì)紊亂、淋巴細胞下降及低蛋白血癥，嚴重者導(dǎo)致死亡[7]。TPN通過靜脈途徑提供人體每天必須營養(yǎng)素，為組織修復(fù)和破裂口愈合提供必要的基礎(chǔ)和條件，也可減少淋巴液的形成[8]。遵醫(yī)囑予TPN治療，注意嚴格無菌操作，保證營養(yǎng)液每天勻速輸入；營養(yǎng)液輸注過程中避免被陽光直射，注意觀察有無沉淀，及時聽取患者主訴。本組3例患者每天均按醫(yī)囑輸入含5%復(fù)方氨基酸、20%中長鏈脂肪乳劑、葡萄糖、電解質(zhì)的靜脈高營養(yǎng)液體1 500 ～2 000 ml，輸入滴速60 gtt/min，治療3～5 d；1例患者第1天輸注過程中全身發(fā)熱，減慢輸注速度后癥狀緩解。

2.4.2 飲食護理 胸導(dǎo)管內(nèi)的淋巴流量和食物的脂肪含量有關(guān)，高脂飲食后淋巴流量可增加。素食或低脂飲食時，食物中的中鏈甘油三酸酯被小腸黏膜細胞吸收后直接進入門靜脈血流而不通過胸導(dǎo)管入血，不會引起乳糜液增多。本組3例患者確診乳糜胸后均禁食，耐心向患者講解禁食的目的，引流液減少變清后逐步過渡到素食或低脂飲食，患者能積極配合飲食治療，禁食3～5 d，胸腔引流液<200 ml/d，給予低脂半流質(zhì)，胸腔引流管未引流出乳糜樣液體，7 d后給予普食。

2.5 預(yù)防肺部感染 乳糜胸時由于大量液體積聚胸腔，使肺組織受壓，影響了患者的呼吸功能。向患者強調(diào)咳嗽、咳痰、深呼吸的重要性，加強肺部的物理治療，給予翻身、拍背及霧化吸入；持續(xù)吸氧3～5 d，流量3～5 L/min，維持血氧飽和度在95%以上；吸入用布地奈德混懸液+吸入用異丙托溴銨溶液行霧化吸入；加強病情觀察，注意體溫、呼吸頻率和節(jié)律變化及血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白的變化，加強呼吸音聽診。本組3例患者均出現(xiàn)胸悶，體溫37.3～38.2℃，1例患者胸部CT顯示兩下肺葉及左中肺葉實變、肺萎縮，經(jīng)上述處理后體溫正常，咳嗽、咳痰不明顯，1例原有兩下肺葉及左中肺葉實變患者復(fù)查CT顯示右下肺實變、右側(cè)胸膜反應(yīng)。

2.6 心理支持 患者由于病情加重、放置引流管、禁食、活動乏力等，可出現(xiàn)負性情緒。護士多與患者及家屬溝通，講解乳糜胸的治療及預(yù)后，提高患者的信心及支持系統(tǒng)的支持度；執(zhí)行各項操作時動作輕柔，避免不良刺激。本組3例患者均出現(xiàn)焦慮及煩躁情緒，經(jīng)心理安撫后情緒逐漸平穩(wěn)。

3 小 結(jié)

甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)生乳糜胸是少見、嚴重的并發(fā)癥。護士加強病情觀察，保持頸部和胸腔引流管的通暢及有效引流，按醫(yī)囑應(yīng)用生長抑素，做好營養(yǎng)支持及心理支持，預(yù)防肺部感染，對促進患者康復(fù)有重要作用。

參考文獻：

[1] 殷玉林,唐平章,徐震綱,等.頸清掃術(shù)后乳糜胸的診斷與治療[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2008,15(3):117-118.

[2] Raguse JD,Pfitzmann R,Bier J,et al.Lower-extremity lymphedema following neck dissection-an uncommon complication after cervical ligation of the thoracic duct[J].Oral Oncol,2007,43(8):8375-837.

[3] 胡悅,劉芳,史冬雷,等.1例甲狀腺癌行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后并發(fā)乳糜胸患者的護理體會[J].現(xiàn)代臨床護理,2009,8(1):67.

[4] 宋文哲,郭萌.甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏的防治(附19例報道)[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2009,16(5):360-361.

[5] 李偉漢,張浩,劉平賢.奧曲肽在甲狀腺癌根治術(shù)后乳糜漏治療中的應(yīng)用[J].醫(yī)師進修雜志,2005,28(3):36-37.

[6] 葛琳俐,錢海泳,唐蕾,等.腹部外科術(shù)后使用生長抑素類藥物的護理體會[J].江蘇醫(yī)藥,2011,37(7):867-868.

[7] 周素梅,張筱驊,郭貴龍,等.持續(xù)強負壓吸引聯(lián)合靜脈營養(yǎng)治療甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后乳糜漏[J].實用腫瘤雜志,2008,23(5):454-455.

[8] 趙雪紅,潘向瑩,陳霞,等.重癥急性胰腺炎并發(fā)乳糜漏的觀察與護理[J].護理與康復(fù),2012,11(10):942-943.